一文讀懂：怎樣恢復腎功能？
天津大學泰達醫院 李青
一、腎功能
腎功能就是腎臟的功能，具體的說就是腎小球的濾過能力。
那臨床上用什麼去反映腎小球的濾過能力呢？一是血肌酐水平，二是腎小球濾過率。
1、血肌酐
肌酐是肌肉的代謝產物，血中的肌酐一部分來自於自身肌肉的代謝，另一部分來自於肉類食物。
肌酐主要透過腎臟排洩。
一般來說，血肌酐每天產生的量是相對恆定的，排出途徑也是單一的，影響血肌酐水平的只有腎功能，所以用血肌酐值來評判腎功能，血肌酐異常就認為是腎功能異常。
即使肌肉分解或者肉食攝入過多，血肌酐每天產生的較多，如果腎功能正常的話，腎臟也會將多餘的肌酐排出體外，正常的腎臟總能將血肌酐維持在一個合理的水平。血肌酐升高，就意味著腎功能下降。
2、腎小球濾過率
老年人肌肉萎縮，代謝緩慢，食量下降，每天肌酐的產生量就比較少，即使腎功能較差，血肌酐可能都不高或者不明顯升高，而年輕人恰恰相反。
女性的肌肉量和食量都比較低，每天肌酐的產生量也較少，而男性恰恰相反。
所以單用血肌酐值去衡量不同年齡、不同性別的腎功能就不太“公平”。於是，臨床上根據血肌酐水平，並結合性別、年齡、體重等，去計算腎小球的濾過能力，稱腎小球濾過率。現在都有現成的公式，將上述指標輸進去即可得出結果。
當然，更準確的是用ECT（腎功能顯像）去測得的腎小球濾過率，這是目前判定腎功能的金標準。
二、血肌酐升高的常見原因
血肌酐升高的型別有急性升高、慢性升高和慢性基礎上急性加重。
1、急性血肌酐升高（急性腎損傷）的常見原因
a、腎前性原因：大量失血、嚴重脫水、大量利尿等，引起血壓降低、有效迴圈血容量減少，導致腎灌注不足（流經腎臟的血液減少），血肌酐會短期內快速升高。
b、腎性原因：某種特殊的腎小球腎炎，腎小球短期內被大量破壞，血肌酐短期內會進行性升高；或者藥物導致急性腎小管壞死或急性腎小管間質性腎炎，壞死脫離的腎小管細胞堵塞管腔引起少尿、無尿，血肌酐會短期內快速升高。
c、腎後性原因：多個巨大腎結石堵塞輸尿管、輸尿管腫瘤堵塞輸尿管、前列腺增生壓閉輸尿管以及腹部腫瘤壓閉輸尿管等，引起少尿或者無尿，血肌酐也會短期內快速升高。
2、慢性血肌酐升高（慢性腎功能不全）的常見原因
急性血肌酐升高常見於腎小管、間質疾病和腎外疾病，而慢性血肌酐升高主要見於腎小球疾病，比如腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎臟病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等，這些都是腎內科最常面對的問題。
一般來說，絕大多數腎小球疾病引起的血肌酐升高是逐漸發生的，稱慢性腎功能不全；而非腎小球疾病引起的血肌酐升高大多是短期快速升高，稱急性腎功能不全或者急性腎損傷。
3、慢性腎功能不全急性加重
慢性腎功能不全，血肌酐一段時期內相對比較穩定。但如果遇到嚴重感染、勞累、創傷、脫水、血壓驟然升高、不當用藥等情況，可能使血肌酐突然升高，這種情況稱慢性腎功能不全急性加重，英文縮寫A on C。和急性腎損傷一樣，當這些急性因素消除後，突然升高的血肌酐，可能會回落到之前的水平。
三、對血肌酐升高的病情分析
發現血肌酐升高，首先判斷是慢性升高（慢性腎功能不全），還是急性升高（急性腎損傷），有沒有慢性基礎上同時伴有急性因素？
1、慢性腎功能不全有哪些特徵
慢性腎功能不全，大多有長期的腎臟病史，許多年前就已經出現蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等腎臟病症狀，而且血肌酐早已經升高，定期檢查發現血肌酐值逐年增加。
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但有些人從不查體，病史不明，所以發現血肌酐升高後還要結合其他檢查比如血紅蛋白、腎臟彩超等綜合判斷。如果血肌酐升高同時伴有貧血，或者腎臟皮質回聲增強，或者腎臟皮質變薄，或者腎臟萎縮等，大多數是慢性腎功能不全。
2、急性腎損傷
如果沒有腎臟病史，前期檢查血肌酐是正常的，而短期內血肌酐突然升高，則為急性腎損傷。急性腎損傷患者腎臟不小，甚至因為水腫略增大，血紅蛋白正常。
如果考慮是急性腎損傷，一定要詳細追查原因。
3、慢性腎功能不全急性加重
這種情況對定期複查的患者不難發現，但對很少檢查、平時血肌酐水平不瞭解的患者確實比較難判斷，這需要詳細的檢查和一定的臨床經驗。
四、怎樣恢復腎功能
許多患者，每天的情緒被血肌酐值所左右。血肌酐升了點，比如說從150μmol/L升到了170μmol/L，就嚇得不得了，悲傷、痛苦；血肌酐降了點，從150μmol/L降到了130μmol/L，就興高采烈，以為自己的病好了。
其實，這都是誤區。
血肌酐值並不是一成不變的。如果血肌酐值波動在基礎值的30%範圍內，都被認為是正常波動。還以150μmol/L為例，如果升高或者降低不超過45μmol/L，都被認為是無意義的，升高了不一定是病情加重，降低了不一定是病情減輕。
那下降的腎功能如何恢復呢？
如果是急性腎損傷，一定要儘快消除病因，比如治療休克，恢復迴圈，改善腎臟供血，控制血壓，停用可疑藥物，解除尿路梗阻等。一般來說，如果急性病因解除，快速升高的血肌酐是能夠明顯下降的，甚至能夠完全恢復正常。
但大多數腎臟病是漸進性的。如果疾病得不到有效控制，腎小球就會出現硬化、壞死，而硬化、壞死的腎小球是不可恢復的。隨著腎小球逐漸被破壞，血肌酐逐漸升高，這種慢性腎功能不全一般來說是不可逆的，逐漸升高的血肌酐也是降不到正常的。
但臨床上經常遇到這樣的情況，一部分病人經過治療後血肌酐明顯下降了，這大多是因為急性加重的因素消除了，血肌酐恢復到之前的水平，並非慢性腎功能不全逆轉了。
但是，仍要積極治療。
積極治療的目的並不是將血肌酐恢復到正常，而是保護剩餘的腎小球不再被破壞。換句話說，積極治療的目的是避免血肌酐進一步升高。
具體措施有：
1、嚴格的飲食控制
對血肌酐升高者，一般要求低鹽低脂優質低蛋白飲食，以減少食物中的肉類所產生的肌酐。
必需氨基酸（人體不能合成，只能透過食物供應的氨基酸）含量高的蛋白質就是優質蛋白，牛奶、雞蛋、精肉、魚肉等都是優質蛋白。現在認為，大豆蛋白也是優質蛋白。
輕中度慢性腎功能不全患者，每日蛋白質的攝入量不超過0.8g/kg；重度腎功能不全患者，每日蛋白質的攝入量不超過0.6g/kg。
研究證實，極低蛋白飲食配合開同（複方α酮酸）治療，既不給腎臟增加負擔，又保證人體營養的需要，還可延緩腎損害。而且這種不含氮的必需氨基酸組合，進入人體後與尿素氮結合還可轉化成必需氨基酸，既降尿素氮，又變廢為寶。
2、ACEI或者ARB（普利類或沙坦類降壓藥）
這兩種藥不僅降壓，而且降尿蛋白和延緩腎損害，是慢性腎臟病的首選用藥。一些蛋白尿患者，即使沒有高血壓，也要選擇使用。作為降尿蛋白使用，用量要更大一些。如果出現血鉀升高和雙側腎動脈狹窄，應停藥或避免使用。
3、SGLT2i（列淨類降糖藥）
這類藥在降糖之外也有降尿蛋白和延緩腎損害的作用，是糖尿病腎病和糖尿病合併慢性腎臟病首選的降糖藥，非糖尿病患者如果出現蛋白尿，也可以使用列淨類降糖藥。
4、第三代醛固酮受體拮抗劑非奈利酮
這類藥在控制難治性高血壓的同時，對糖尿病腎病也有降尿蛋白和延緩腎損害的作用。對非糖尿病腎病的腎臟保護作用的研究，正在進行中。
5、貧血、鈣磷代謝障礙的治療
貧血和鈣磷代謝障礙是慢性腎功能不全的結果，如果不及時控制，又會加速腎衰的進展。積極治療即可改善生活質量，又可延緩腎損害。
口服或者靜脈補充鐵劑，配合口服羅沙司他或者皮下注射促紅細胞生成素。
補充鈣劑或者擬鈣劑，補充活性維生素D，口服降磷藥等。
6、避免傷腎因素
感染，勞累，血壓居高不下，慢性心衰等重大軀體疾病，不恰當的使用某些藥物比如解熱鎮痛藥、抗菌素、中藥等，都會導致血肌酐升高，加速腎功能的下降，所以患者應儘量避免上述因素。
其實，腎功能的潛力很大，腎臟對傷害的自愈能力也很強，只要對腎臟不持續傷害，就是對腎臟最好的保健。
