▲阮士怡 國醫大師
國醫大師阮士怡認為，胸痺屬本虛標實之證，脾腎虛損為本，因其虛所產生的氣滯、血瘀、痰凝為標。基於此，結合“堅者削之”“結者散之”理論，創胸痺治療大法“益腎健脾，軟堅散結”，透過多年臨床實踐及實驗研究證實該法對胸痺療效甚佳。
胸痺指因胸陽不振，陰寒、痰濁留踞胸廓，或心氣不足，鼓動乏力，使氣血痺阻、心失血養所致，以胸悶及發作性胸痛為主要表現的內臟痺病類疾病，等同於西醫學“冠心病”。國醫大師阮士怡教授致力於中西醫結合防治心血管疾病的臨床及科研工作，在辨治冠心病方面療效尤為顯著，現就阮士怡教授基於益腎健脾、軟堅散結法辨治胸痺的經驗整理如下，以饗同道。
病機：本虛標實，痰瘀互結
《金匱要略》雲：“……陽微陰弦，即胸痺而痛者，所以然者，責其極虛故也，今陽虛知在上焦，所以胸痺、心痛者，以其陰弦故也。”縱觀古今文獻，諸多醫家對胸痺病因病機多有論述，然其病因根本歸結於氣血陰陽俱虛，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀、熱邪、毒邪等；病機為本虛標實，即脾腎虛損，痰瘀互結。
腎中寄元陽，腎陽為人體一身陽氣之本，而心陽本於腎陽。腎陽不足則無以溫煦心陽，胸陽失運乃致氣滯，氣滯行血無力，血行不暢，則現血瘀。脾主運化，脾虛則運化失司，氣血化生乏源，血不養心，痰濁上蒙，宗氣不振；脾腎功能低下，導致機體代謝失常，升降出入不利，代謝產物蓄積體內而生痰；痰濁痺阻胸陽，阻滯脈絡，氣血失運，久則瘀滯，痰瘀互結致心脈瘀阻。故氣滯、血瘀、痰濁內結，使心之脈絡不通，發為胸痺。因此，胸痺屬本虛標實，痰瘀互結；脾腎之虛為本，因其虛所產生的氣滯、血瘀、痰凝為標。
治法：益腎健脾，軟堅散結
根據《素問·至真要大論》中所述“堅者削之”“結者散之”理論，阮士怡教授創胸痺治療大法“益腎健脾、軟堅散結”，並透過多年臨床實踐及實驗研究證實該治法對胸痺療效甚佳。益腎健脾、軟堅散結法具有下述特點：（1）降低實驗性高脂血症動物模型血漿膽固醇，同時相對提高高密度脂蛋白膽固醇；（2）抑制血小板聚集；（3）改善微迴圈障礙；（4）消減實驗性動物模型主動脈脂質斑塊；（5）促進大、中動脈平滑肌細胞增殖，提高細胞代謝，降低過氧化脂質沉積。
阮士怡教授認為，冠心病發病與動脈粥樣硬化關係密切，若能推遲動脈粥樣硬化的發生發展，便可防治冠心病，符合“治病求本”的治療原則。動脈粥樣硬化主要是動脈內膜發生病變，病理因素為氣滯、血瘀、痰濁。胸痺多發於中老年人，因其機體逐漸走向衰老，“五臟皆虛”，且五臟中“先天之本在腎” “後天之本在脾”，脾腎二髒最為關鍵，故以益腎健脾為主要法則。阮士怡教授在多年臨床研究中發現，許多動脈粥樣硬化患者具有典型腎精虧虛的臨床表現，經用益腎健脾藥治療後，臨床症狀及某些生化指標如肺功能、免疫功能等均有所好轉。
脾腎虛衰，津液輸布無權，久聚成痰；水谷精微運化無力，氣血失養，日久瘀滯，痰瘀互結，故以軟堅散結以治標。益腎健脾、軟堅散結二者相須為用，扶正祛邪，保護血管內皮及抗損傷，同時緩解血管生理及病理性退化。常用益腎藥有桑寄生、杜仲、枸杞子、制何首烏、淫羊藿、女貞子等；健脾藥有黨參、茯苓、白朮、甘草等；軟堅散結藥有絞股藍、炙鱉甲、海藻、當歸、丹參、白芍、夏枯草等。
驗案舉隅
患者，女，70歲，2013年10月31日初診。
患者2010年9月行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），右冠狀動脈置入支架2枚。現症：活動後氣短，伴喘息，時有心前區疼痛，自服硝酸甘油可緩解，神疲乏力，口乾口苦，胃脹，腹脹滿，四肢逆冷，畏寒，偶痙攣。納差，夜寐易醒，服艾司唑侖（舒樂安定）每日2毫克輔助睡眠，小便調，大便困難，舌暗紫苔薄白，脈沉細。平素服藥：苯磺酸氨氯地平片每日5毫克；富馬酸比索洛爾片每日2.5毫克；阿司匹林腸溶片每日0.1毫克；單硝酸異山梨酯緩釋片（索尼特）每日60毫克。平素血壓控制在130~140/80~90mmHg。
西醫診斷：冠心病PCI術後。
中醫診斷：胸痺；證屬氣虛血瘀。
治則：治以益腎健脾、滋陰理氣。
處方：黨參15克，麥冬10克，知母15克，白芍20克，淫羊藿15克，肉蓯蓉15克，丹參20克，制何首烏20克，川芎10克，木香10克，番瀉葉3克，火麻仁15克，合歡花10克，砂仁6克，7劑，每日1劑，水煎服。
二診（2013年11月7日）：口苦、乏力症減，口乾，活動後胸悶氣喘，腹脹滿，畏寒。納可，寐安，夜尿頻，大便無力，便後不爽。舌暗淡苔白潤，脈沉細。初診方去黨參、麥冬、白芍、淫羊藿、肉蓯蓉、川芎、木香、番瀉葉、合歡花、砂仁，易火麻仁為20克，加絞股藍10克，炙鱉甲(先煎)30克，當歸10克，女貞子20克，遠志10克，石菖蒲10克，7劑，每日l劑，水煎服。
三診（2013年11月14日)：胸悶憋氣症減，喘息時感背部疼痛，食後胃脘脹滿。納差，夜寐多夢，夜尿頻，大便無力。舌暗苔白膩，脈沉細數。二診方去絞股藍、遠志、石菖蒲，易火麻仁為10克，加瓜蔞30克，麥冬10克，赤芍15克，板藍根10克，澤瀉30克，炙甘草6克，7劑，每日1劑，水煎服。
四診（2013年11月21日）：背部疼痛症減，活動後喘息，心前區滿悶不舒，食後胃脘脹滿，偶感胃痛。納可，夜寐多夢，夜尿頻，大便調。舌暗苔白膩，脈沉。三診方去麥冬、赤芍、板藍根、女貞子，加天冬10克，荷葉15克，絞股藍10克，葶藶子10克，吳茱萸5克，枳殼10克，酸棗仁30克。7劑，每日1劑，水煎服。
五診（2013年12月19日）：諸症均減，偶感胸悶憋氣。納可，寐安。舌紅苔薄白，脈沉。四診方去天冬、荷葉、炙鱉甲、知母、葶藶子、澤瀉、枳殼、火麻仁，加桑寄生15克，續斷15克，黃連15克，焦三仙各10克。繼續服用7劑鞏固治療，隨訪2個月，病情再未發作。
按：本案為PCI術後，患者年事已高，久病傷正，脾腎虛衰，水液運化失司，內聚生痰，痺阻心脈，困阻清陽；心氣虧虛兼之腎不納氣，氣為血之帥，氣虛則血運無權，無以濡養臟腑九竅、四肢百骸，瘀阻脈絡，痰瘀互結而成胸痺。
一診方中黨參、麥冬、知母益氣養陰；白芍養血活血；淫羊藿、肉蓯蓉、制何首烏溫補腎陽；川芎、合歡花行氣活絡止痛；木香、砂仁理氣健脾，助番瀉葉、火麻仁利水通便；結合舌脈症狀，患者痰瘀之邪較盛，中焦氣機壅滯，加之老年腎氣不足，脾失健運，腑氣不通，則見口乾口苦、胃脹滿，故用健運脾氣、溫補腎陽之品；全方溫而不燥，寒熱平調，共奏益腎健脾、滋陰理氣之功。
二診陽氣不振則發為胸悶憋氣，絞股藍益氣健脾、清熱解毒，炙鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結；當歸助火麻仁活血通便；石菖蒲、遠志合用理氣解鬱，寧心安神；女貞子滋陰補腎溫脾，陰陽雙補。
三診陽氣復生，熱象畢現，遂減補腎溫陽之藥，續加瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結，亦芍清熱涼血，板藍根清心胸之熱，澤瀉利水滲溼；炙甘草甘溫益氣，通經脈，利血氣，緩急養心。
四診以枳殼、吳茱萸行滯消脹、理氣止痛；重用酸棗仁以寧心安神。
五診前症均好轉，故以桑寄生、續斷滋補肝腎，黃連清心火，焦三仙顧護理脾胃，寓意“先安未受邪之地”。■
【內容整理自：《中國中醫藥報》2016年6月15日第四版，作者：天津中醫藥大學研究生院 張寧，天津中醫藥大學第一附屬醫院 張軍平】
