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自1916年發現肝素以來，由於其使用靈活、起效快、效果可逆、在腎臟疾病中的安全性以及臨床醫生的熟悉程度，在現代心臟病學實踐中普通肝素（UFH）得以廣泛應用。
UFH主要透過抗凝血酶介導的IIa和Xa因子的失活來發揮抗栓作用，抑制血栓的生成和活性。儘管已經開展了多項試驗來評估UFH在心臟病學實踐中的應用，但目前的臨床實踐中，仍主要根據經驗開展臨床實踐（而非根據有力的試驗資料來指導實踐）。
近日， European Heart Journal雜誌發表了一篇文章，強調應根據循證證據開展UFH應用臨床實踐，介紹了UFH在治療冠狀動脈疾病（CAD）和支援心血管介入治療方面的循證證據空白。一起來看看吧。
圖1 肝素在心臟病學實踐中的應用演變（1916年至2021年）
冠狀動脈疾病（CAD）肝素應用：根據經驗還是循證證據？
ST段抬高的急性冠狀動脈綜合徵（STEMI）
在過去的70年中，UFH在治療ST段抬高型心肌梗死（STEMI）方面的應用有了很大的發展。
在纖維蛋白溶解或經皮冠脈介入（PCI）用於STEMI治療之前，STEMI患者常採用UFH治療。隨著纖維蛋白溶解劑的出現，早期的隨機試驗並沒有證實聯用UFH與纖維蛋白溶解劑能否帶來院內死亡率降低的獲益。然而，隨後的試驗證實了組織凝血酶原啟用劑的作用，並在治療方案中加入了UFH或低分子肝素（LMWH），為其在現代實踐中與纖維蛋白溶解劑的常規使用奠定了基礎。
直接PCI的出現預示著STEMI患者治療進入了新的時代，在發病後120分鐘內和症狀出現後12小時內接受直接PCI成為了首選治療方式。對於無法在這一時間範圍內接受直接PCI治療的患者，使用纖維蛋白溶解劑和同時使用UFH或LMWH的藥物干預策略仍然是推薦的治療方式。
對於接受直接PCI的患者，腸外抗凝劑的使用可分為院前和術中給藥。
院前使用UFH的證據仍然存在矛盾，非隨機研究表明，在冠狀動脈造影（CAG）時，梗死相關動脈的開通率有所提高，但30天死亡率並無改變。
術中腸外抗凝一直是直接PCI的標準治療方法。雖然沒有安慰劑對照試驗對此進行評估，但已有數十年的經驗和次級分析支援其使用。
HORIZONS-AMI試驗中，與比伐盧定相比，直接PCI期間使用普通肝素與支架內血栓的減少有關；
OASIS-6試驗中，與磺達肝癸鈉相比，使用普通肝素與導管相關血栓的減少有關。
由於冠狀動脈導管的血栓形成性質和與STEMI相關的血栓前環境，這些試驗間接強調了在直接PCI期間抗凝的必要性（預防導管和急性支架血栓形成）。
非ST段抬高急性冠狀動脈綜合徵（NSTE-ACS）
在血運重建時代之前，1982年UFH首次用於NSTE-ACS的治療，其療效和安全性在隨後開展的隨機對照試驗中得到檢驗。
隨著NSTE-ACS血運重建的應用，相關研究證實，在及時血運重建之前，用UFH或LMWH進行腸外抗凝治療是有益的。儘管沒有安慰劑對照試驗評估NSTE-ACS患者PCI期間抗凝的必要性，OASIS-5試驗的亞組分析表明，與單用磺達肝癸鈉相比，在其基礎上加用UFH的患者，導管相關血栓形成的發生率較低，但組間缺血終點無統計學差異。這些循證證據支援了NSTE-ACS患者在PCI期間進行腸外抗凝的臨床經驗。
穩定型冠狀動脈疾病
對於穩定的冠心病患者，在擇期PCI期間腸外抗凝治療的證據有限，尤其是在常規雙聯抗血小板治療的時代。
這種做法源於1964年Dotter和Judkins對動脈硬化性外周血管疾病進行的第一次經皮腔內擴張術，在此期間，術者在股動脈插管後動脈內注射UFH。在1978年Gruntzig實施的第一次經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）中，同樣採取了這一方案。
隨著從PTCA向現代PCI的過渡，儘管PCI技術和抗血小板治療取得了重大進展，臨床實踐仍保留了常規術中腸外抗凝應用。
CIAO研究仍然是唯一一個在擇期PCI治療穩定型冠心病期間，評估UFH對安慰劑療效的隨機對照試驗。在這項研究中，兩組之間的缺血終點沒有差異，但UFH組的出血事件數量更多。
來源：
Heparin use in acute coronary syndromes and cardiovascular interventions: habit or evidence based? Eur Heart J. 2022;ehab896. doi: 10.1093/eurheartj/ehab896.
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