二　午後發熱（黃芪建中湯）

【原文】

馬某，女，74歲。1993年7月21日初診。午後發熱，體溫38℃左右，飲食衰減，腹內有灼熱之感，並向背部及大腿放散。手心熱甚於手背，氣短神疲。然口不渴，腹不脹，二便尚調。舌質紅絳，苔薄白。脈大無力。

【研讀】歸納醫案的描述，患者的主要症狀有：

①發熱：午後發熱，體溫38℃左右，口不渴。

②腹中不適感：飲食衰減，腹內有灼熱之感，並向背部及大腿放散、腹不脹。

③手心熱：手心熱甚於手背。

④精力不濟：氣短神疲。

⑤脈大無力。

單看患者午後發熱的症狀，有日晡所發潮熱的特點，有些像白虎湯證，但其口不渴，所以排除白虎湯證。如果其午後發熱、口不渴還兼有惡寒的症狀，則應該用桂枝湯或麻黃湯了。然而，關於惡寒這一點，此醫案中並未描述，說明此患者並非單純的傷寒或中風。

再看患者手心熱、氣短神疲、脈大無力等症狀，均符合傷寒虛勞的特徵。《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治》雲：“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。”這段條文講的是虛勞病的特點：脈浮大無力，手足煩熱，春夏嚴重些，秋冬見好些，男人易遺精，四肢痠痛、消瘦、無力行走。再結合患者發病時間恰好是夏天，這些足以說明患者為虛勞發熱。

虛勞在《金匱要略》一書中有專門的章節論述，當然也有很多的經方治療，但涉及治療患者虛勞兼腹部不適的經方卻不多。我們來看看《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治》中涉及虛勞兼腹部不適的條文：

1. “虛勞裡急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。”

2. “虛勞裡急，諸不足，黃芪建中湯主之。於小建中湯內加黃芪一兩半，餘依上法。氣短胸滿者，加生薑，腹滿者，去棗加茯苓一兩半，及療肺虛損不足，補氣加半夏三兩。”

3.“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”

根據以上的條文來分析本醫案中的患者，可以很明顯地看出，八味腎氣丸證不符合患者的症狀表現，因為患者無腰痛和小便不利的症狀。患者腹部不適感（腹內有灼熱之感，並向背部及大腿放散）屬裡急的範疇。這樣看來，與患者症狀相符的為小建中湯證及黃芪建中湯證。需要注意的是，醫案描述患者“口不渴”，但不代表患者一定沒有咽乾口燥的症狀。

那小建中湯證與黃芪建中湯證又如何鑑別呢？很簡單，黃芪建中湯不過是在小建中湯的基礎上多了一味黃芪而已，只要搞清楚為什麼加黃芪就可以了。

我們都知道，黃芪通榮衛之氣，桂枝也通榮衛之氣，而黃芪與桂枝的區別在於：桂枝通榮衛以驅榮衛中的邪氣為主；黃芪通榮衛是補榮衛之氣不足。也就是說，此榮衛之氣不通不是因為有病邪，而是榮衛之氣本身不足導致的不通，這時候就要用黃芪了。

其實，黃芪通榮衛之氣的根源在於它能利三焦之氣、提升脾氣促進中焦之氣化，以生氣血。

再看此患者有飲食衰減的症狀，說明其中焦之氣化生氣血的能力已有不足。以此得知，患者的虛勞發熱是由於其中焦之氣不足以化生氣血，屬表（榮衛之氣）裡（中焦之氣）均不足，也就是黃芪建中湯證所說的“諸不足”，所以此患者應該用黃芪建中湯治療。

【原文】

為氣虛發熱。其病機為脾虛清陽下陷，升降失調，李東垣所謂“陰火上乘土位”所致。對於這種內傷發熱，當用東垣“甘溫除大熱”之法。

疏補中益氣湯加生甘草。黃芪20克，黨參15克，炙甘草5克，生甘草5克，白朮12克，當歸12克，陳皮8克，升麻3克，柴胡6克，生薑3片，大棗12枚。服五劑，食慾增加，體力有增，午後沒有發熱，腹中灼熱大減。續服五劑，午後發熱及腹中灼熱等症均愈。

【研讀】該醫生開出的是補中益氣湯，其治療是以“補中”為主，而我們的分析結論是應該以“建中”為主。

那麼補中與建中有何區別呢？“建中”側重於建中焦之氣促進其化生氣血，所以用藥只此七味：黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、生薑、大棗、飴糖；而“補中”則是側重於健脾及提升脾氣，所以用了十二味藥。

相比較而言，補中益氣湯治療的疾病，症狀表現似乎應該更重一些。這個患者的二便尚可，其他無不適，所以選用黃芪建中湯應該是更精確。小病大治不見得會有滿意的療效，況且往往會事與願違。

需要注意的是，如果患者腹內有灼熱之感，並向背部及大腿放散，而且還伴有下墜感，有便溏，口渴等症狀，那就一定要選用補中益氣湯了。以上醫案原文選自《劉渡舟驗案精選》