急性心梗，掌握這些急救知識很重要！
圖源：攝圖網
來源 | 賽柏藍-基層醫師公社
特約撰稿人 | 湯達
春節來臨，都希望在歡聲笑語中度過一個祥和的春節，但是中老年人往往在春節期間發生心腦血管意外情況不在少數，這和高脂飲食、菸酒密不可分。
特別是冠心病急性心肌梗死，通常情況下來勢兇猛，有時候難免會誤診，急性心肌梗死是中老年常見心血管急症，處理不當可危急患者生命。
心肌梗死可分為ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死，我們主要講ST段抬高型心肌梗死，通常原因為在冠狀動脈不穩定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發血栓形成導致冠狀動脈血管持續、完全閉塞。
一、臨床表現
與梗死麵積大小、部位、冠狀動脈側支迴圈情況密切相關。半數以上病人發病前可有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅症狀，其中以新發生心絞痛或者原有心絞痛加重最為突出，心前區疼痛為最先出現的症狀，病人常常煩躁不安、出汗、面色蒼白、恐懼、胸悶或者有瀕死感。
但也有少數人可無心前區疼痛，一開始就表現為休克或者急性心力衰竭。臨床上還有部分病人疼痛位置不典型，可出現在上腹部，甚至被誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎、胃穿孔等疾病，部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，甚至可誤診為牙痛或者骨關節疾病。
筆者就接診過多例以胃腸道症狀為主要表現的急性心肌梗死患者，主要以噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉來診，並伴有腹部脹氣現象，患者家人通常認為是急性腸胃炎，所以針對中老年患者就診出現此種情況，特別是伴有高血壓、高脂血症、2型糖尿病患者等人群，我們需要高度重視，避免誤診。
急性心肌梗死強調早發現，及早住院，並加強住院前的就地處理，治療原則是儘快恢復心肌供血，挽救瀕死的心肌，防止擴大梗死麵積，可以有效的保護和維持心功能，及時處理嚴重的心律失常和各種併發症，防止猝死。
要達到急性心肌梗死的救治效果，其中系統綜合治療才是關鍵，作為基層醫療守門員，需要著重關注三高人群及積極宣傳相關危險因素，使其認識心肌梗死等危害，同時針對急性心肌梗死患者，需要避免誤診，及時作出診斷和處理策略。
筆者在此也呼籲希望更多的基層醫院可以開展靜脈溶栓治療，因為靜脈溶栓越早，患者的血管開通的機率就越高，特別是針對偏遠地區，無法開展PCI地區的患者。
二、心肌梗死的一般治療
包括建立靜脈通道，絕對臥床休息，保持安靜，心電監測，給予吸氧。
三、心肌梗死的藥物治療
解除患者疼痛：可給予嗎啡2-4毫克靜脈注射或者哌替啶50-100毫克肌肉注射。
硝酸甘油：
為血管擴張劑，主要擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量以及增加靜脈容量，降低迴心血量，使左室舒張末壓和肺血管壓降低，但是下壁心肌梗死、可以右心室梗死或者收縮壓低於90幾mmhg時不適合使用。
β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑包括美託洛爾等。可減少心肌耗氧，改善氧供，縮小梗死麵積，減少惡性心律失常的發生。但是二度或三度房室傳導阻滯，哮喘患者禁用。
抗血小板藥物：
聯合使用阿斯匹林、氯吡格雷，口服抗血小板藥物負荷劑量（阿斯匹林300mg氯吡格雷300mg），後給予維持劑量。抑制血小板聚集，防止血栓再次形成，即使在PCI術後也需要長期口服的藥物。
抗凝藥物：
除非有禁忌，無論患者是否採用溶栓治療，均應該在抗血小板治療基礎上聯合抗凝治療，因為抗凝治療可建立和維持梗死相關的血管通暢，防止深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞和心室內血栓形成，主要強調即刻治療，即刻肝素化抗凝治療，即刻抗血小板治療。
他汀類藥物：
他汀類能有效降低血清總膽固醇和極低密度脂蛋白，延緩斑塊進展和穩定斑塊，無論血脂水平如何，都需要應用他汀類藥物包括辛伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀等。
抗心率失常藥物：
當發生惡性心律失常時採取非同步直流電除顫（單相波200J，雙相波360J），在未恢復心臟搏動之前，應該堅持持續的心臟按壓，並給予人工輔助通氣，一旦發現室性期前收縮或室速，立即用利多卡因，室性心律失常反覆可應用胺碘酮治療。對於緩慢型心律失常可用阿托品。合併低鉀血癥時，應積極予以靜脈補鉀，維持血鉀水平大於40mmol/l。
四、心肌梗死的溶栓治療
適應症：
1.發病12小時以內無溶栓禁忌症的急性心肌梗死患者
2.患者就診早發病小於3小時，而不能及時進行介入治療的
3.對再發心肌梗死患者，如果不能立即進行介入治療的
4.發病12-24小時仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導聯或者肢體導聯ST段抬高大於等於0.1MV的患者。若無急診PCL條件，再經過選擇的患者也可以溶酸治療。
絕對禁忌證：
既往任何時間發生過顱內出血或未知原因卒中近6個月發生過缺血性猝中，中樞神經系統損傷、腫瘤或動靜脈畸形，近一個月內有嚴重創傷、手術頭部損傷、胃腸道出血已知原因的出血性疾病。明確高度懷疑或不能排除主動脈夾層，24小時內接受非可壓迫性穿刺術，如肝臟活檢、腰椎穿刺等。
溶栓藥物：
尿激酶原（普佑克）：作用機制使尿激酶的前提，進入血液後無活性，選擇吸附在血栓表面，後經激肽酶作用被啟用，轉變為尿激酶，進而發揮溶栓作用，具有明顯的血栓位置，特異性增加再通率，降低出血率。
具有我國獨立智慧財產權的三代纖溶酶，是急性心肌梗死首選溶栓藥物之一，具體用法：一次用量50毫克，先將20毫克，用10ml生理鹽水溶解後3分鐘內靜脈推注完畢，其餘30mg溶於90ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴注完畢。
鏈激酶：
以150單位靜脈滴注，在60分鐘內滴完。
重組組織型纖溶酶原啟用劑 （RT-PA ）:100毫克在90分鐘內靜脈給予，先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內靜脈滴注50mg，其後60分鐘內再注射35mg。應用RT-PA前，先用肝素5000U靜脈注射，用藥後繼續以肝素700-1000U，持續靜脈滴注共48小時，以後改為皮下注射7500u。每12小時一次，連用3-5天。
抗凝劑用法:
靜脈溶栓患者一旦確診急性心肌梗死患者，應立即在10分鐘內進行靜脈肝素抗凝治療。溶栓治療應在有效的抗凝基礎上進行。確診急性心肌梗死後應即刻靜脈注射普通肝素，4000單位(50u-70u/kg)，溶栓後也必須抗凝治療，繼以12u/kg/h靜脈滴注。溶栓過程中及溶栓後應監測APTT或者ACT至對照值的1.5到2.0倍，APTT 為50到70秒，通常需要維持48小時左右。
五、溶栓再通的判斷標準
1、心電圖抬高的ST段與2小時內回落大於50%，胸痛2小時內基本消失。
2、2小時內出現再灌注心率失常
3、血清CK=MB酶峰值提前出現是間接判斷血栓是否溶解的標準。
冠心病好發人群通常多見於40歲以上人群，男性高於女性，有基礎疾病的人群好發，糖尿病、高血壓、脂代謝異常等基礎疾病發病率高，不良生活習慣的人群，吸菸，高糖、高脂、高鹽飲食也容易發生，春節期間應該做好飲食節制，不要暴飲暴食。
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