穩定型心絞痛

一、定義

1、亦稱勞力性心絞痛，是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由於心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合徵。

2、其典型表現為發作性胸骨後壓榨性疼痛或憋悶感，可放射至心前區和左上肢尺側，常發生於勞力負荷增加時，持續數分鐘，休息或用硝酸酯製劑後消失。

3、常見誘因：勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性迴圈衰竭。

二、病因與發病機制

1、本病的基本病因

（1）、本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化；

（2）、正常情況下，冠狀迴圈血流量具有很大的儲備力量，其血流量可隨身體的生理情況有顯著的變化。機體在劇烈體力活動、情緒激動等對氧的需求增加時，冠狀動脈適當擴張，血流量增加（可增加6~7倍），達到供求平衡；

（3）、當冠狀動脈粥樣硬化致冠狀動脈狹窄或部分分支閉塞時，其擴張性減弱，血流量減少，當心肌的血供減少到尚能應付平時的需要，則休息時無症狀。一旦心臟負荷突然增加，如勞累、激動、心力衰竭、飽餐、寒冷等情況下使心臟負荷增加，心肌耗氧量增加時，對血液的需求增加，而冠狀動脈的供血已不能相應增加，即可引起心絞痛。

2、產生疼痛感覺的直接因素

（1）、在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質，或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，經1~5胸交感神經節和相應的脊髓段，傳至大腦，產生疼痛感覺；

（2）、這種痛覺反映在與自主神經進入水平相同脊髓段的脊神經所分佈的區域，即胸骨後及兩臂的前內側與小指，尤其是在左側，產生相應部位放射痛。

三、臨床表現

1、症狀 以發作性胸痛為主要臨床表現，典型疼痛的特點為：

(1）、部位：主要在胸骨體中、上段之後，或心前區，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

(2）、性質：常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可有燒灼感，但與針刺或刀割樣銳性痛不

同，偶伴瀕死感。有些病人僅覺胸悶而非胸痛。發作時，病人往往不自覺地停止原來的活動，直至症狀緩解。

(3）、誘因；體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸菸、心動過速、休克等。其疼痛的發生往往是在勞力或情緒激動的當時，而不是在其之後。

(4）、持續時間：疼痛出現後常逐漸加重，持續3~ 5分鐘，一般休息或舌下含服硝酸甘油緩解。

2、體徵

（1）、平時無明顯體徵。

（2）、在心絞痛發作時，病人可出現面色蒼白、出冷汗、心率增伏、血壓升高，心尖部聽診有時出現第四或第三心音奔馬律。

（3）、可有暫時性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調引起二尖瓣關閉不全所致。

四、實驗室及其他檢查

1、實驗室檢查

（1）、血糖和血脂檢測可以瞭解冠心病危險因素；

（2）、胸痛明顯的病人需要查血清心肌損傷標誌物，包括心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶（ CK ）種同工酶（ CK - MB）。

2、心電圖

（1）、是發現心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢査方法。

（2）、主要包括靜息心電圖、運動心電圖和24小時動態心電圖。

（3）、約有半數病人靜息心電圖為正常，可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性 ST 段和 T 波異常。

（4）、心絞痛發作時，多數病人出現暫時性心內膜下心肌缺血引起的 ST 段壓低（≥0.ImV), T 波低平、平坦甚至倒置。

（5）、在平時有 T 波持續倒置的病人，發作時可變為直立。

（6）、運動心電圖及24小時動態心電圖可顯著提高上述心肌缺血性改變的檢出率。

3、多層螺旋 CT 冠狀動脈成像（ CTA ）

（1）、透過冠狀動脈二維或三維重建，有助於冠脈管壁鈣化情況和管腔狹窄程度的判斷。

（2）、未發現鈣化及狹窄病變者可基本上排除冠心病；但對管腔狹窄嚴重程度的判斷有一定的侷限性，尤其是當有管壁鈣化存在時。

4、放射性核素檢查

（1）、主要包括核素心肌顯像和負荷試驗、放射性核素心腔造影和正電子發射斷層心肌顯像（ PET - CT） 。

（2）、前者利用放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌供血不足或血供消失，對心肌缺血診斷較有價值。

（3）、後者的心肌灌注一代謝顯像分析，是目前估計心肌存活性最可靠的方法。

5、冠狀動脈造影

（1）、為有創性檢查。

（2）、是目前冠心病臨床診斷的金指標。

（3）、可顯示冠狀動脈各主幹及分支狹窄性病變的部位並估計其嚴重程度，對明確診斷、指導治療和預後判斷意義重大。

6、其他檢查

（1）、二維超聲心動圖可探測到缺血區心室壁的運動異常；

（2）、雙源 CT 對診斷也具有重要價值。

五、診斷要點

根據冠心病的各種危險因素、典型的發作性胸痛和心肌缺血的檢查證據，除外其他原因引起的心絞痛，一般即可建立診斷。根據加革大心血管病學會（ CCS ）分級，可將心絞痛嚴重程度分為4級。

六、治療要點

（一）、治療原則

1、改善冠狀動脈血供和降低心肌耗氧，減輕症狀和（或）缺血發作；

2、積極治療動脈粥樣硬化，避免各種誘發因素和糾正各種危險因素；

3、預防心肌梗死和猝死，提高生活質量。

（二）、發作時治療

1、休息：發作時應立即休息，一般病人停止活動後症狀即可消除。

2、藥物治療：

（1）、宜選用作用較快的硝酸酯製劑，這類藥物除可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量外，還可擴張外周血管，減輕心臟負荷和減少心肌耗氧量，從而緩解心絞痛。

（2）、常用藥物 ：

1）、 硝酸甘油

①、0.5mg 舌下含服，1~2分鐘內顯效，約30分鐘後作用消失；

②、每隔5分鐘可重複1次，但一般連續服用不超過3次；

③、還可採用噴霧劑，每次0.4mg,15分鐘內不超過1.2mg。

④、主要的不良反應包括頭痛、面色潮紅、低血壓，首次服用時應注意發生直立性低血壓。2）、硝酸異山梨酯 5~10mg舌下含化，2~5分鐘見效，作用維持2~3小時。

（二）、緩解期的治療

1、原則：

（1）、緩解期一般不需臥床休息。

（2）、應儘量避免各種明確的誘因。

（3）、藥物治療以減輕症狀、改善缺血及預後的藥物為主。

（4）、非藥物治療包括運動鍛鍊療法、血管重建治療、増強型體外反搏等。

2、藥物治療

（1）、改善心肌缺血及減輕症狀的藥物

1）、受體阻斷藥：

①、能抑制心臟 B 腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發作和增加運動耐量。

②、長期應用還能降低心絞痛病人死亡和心肌梗死的風險。

③、推薦使用無內在擬交感活性的β1受體阻斷藥，如美託洛爾、比索洛爾等。

④、禁忌證 ：嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯，竇房結功能紊亂，支氣管痙攣或支氣管哮喘 。

⑤、可作為穩定型心絞痛的初始治療藥物。

2）、硝酸酯製劑：

①、為非內皮依賴性血管擴張藥，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而降低心絞痛發作的頻率和減輕症狀。

②、此類藥物可反射性引起交感神經活性加強而便心率加快、心肌耗氧量增加，臨床上常與β受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥等負性心率藥物聯合使用，其抗心絞痛作用優於單獨用藥。

③、常用藥物有硝酸異山梨酯、5一單硝酸異山梨酯、硝酸甘油。

④、服藥期間，每天用藥應注意留有充足的無藥間期，以減少耐藥性的發生。

3）、鈣通道阻滯藥：

①、抑制鈣離子內流和心肌細胞興奮一收縮耦聯中鈣離子的利用，降低心肌收縮力；

②、透過擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內膜下心肌的供血；擴張周圍血管、減輕心臟負荷，從而緩解心絞痛；

③、可以降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微迴圈；

④、常用藥物有維拉帕米、硝苯地平緩釋釋劑、地爾硫卓。

4）、其他：

①、曲美他嗪，透過調節心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，最佳化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與受體阻斷藥等抗心肌缺血藥物聯用。

②、中醫中藥治療目前以“活血化瘀”、“芳香溫通”和“祛痰通絡”法為常用。

③、針刺或穴位按摩治療也可能有一定療效。

（2）、預防心肌梗死和改善預後的藥物

1）、阿司匹林：

①、透過抑制血小板環氧化酶和血栓烷 A2 ( TXA2 ,）的合成達到抗血小板聚集的作用 。

②、穩定型心絞痛病人服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險。

③、阿司匹林的最佳劑量範圍為75~150mg/ d 。

④、不良反應：胃腸道出血或對阿司匹林過敏，不能耐受的病人可以服用氯吡格雷作為替代治療。

2）、氨吡格雷：

①、是透過選擇性的不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷 ADP 依賴啟用的血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa複合物，有效地減少 ADP 介導的血小板啟用和聚集。

②、主要用於支架植入以後及阿司匹林有禁忌證的病人。

3）、調血脂藥物：

①、常選用他汀類藥物如洛伐他汀、辛伐他汀，他汀類藥物能有效降低 TC、LDL - C ，延緩斑塊進展，使斑塊穩定。

②、所有的冠心病病人，無論其血脂水平如何，都應該服用他汀類藥物，並根據目標 LDL - C 水平調整劑量。

4）、血管緊張素轉化酶抑制藥（ ACEI ）或血管緊張素受體拮抗藥（ ARB )：

①、穩定型心絞痛病人，合併糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危病人應該使用 ACEI ，常用藥物有卡託普利、依那普利、福辛普利等。

②、若病人發生刺激性乾咳等情況不能耐受 ACEI ，可服用 ARB 、常用藥物有氯沙坦、纈沙坦等。

3、非藥物治庁

（1）、運動鍛鍊療法：合理的運動鍛鍊有利於提高運動耐量，減輕症狀。建議穩定型心絞痛病人每天有氧運動30分鐘，每週運動不少於 5天。

（2）、血管重建治療：穩定型心絞痛病人可擇期進行血管重建治療。常用方法包括；①經皮冠狀動脈介入治療;②冠狀動脈旁路移植術。

（3）、增強型體外反搏:

①、 EECP 治療能降低病人心絞痛發作頻率，改善運動負荷試驗中的心肌缺血情況，能使 75%~80％的病人症狀獲得改善。

②、對於藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術的難治性慢性穩定型心絞痛可試用。一般每天1小時，12天為1個療程。