秋高氣爽之際，落葉紛紛滿地，瑟瑟寒意來襲。由於秋季氣候多變、晝夜溫差較大、室內空氣流通差等各種原因，慢性呼吸道疾病（如慢阻肺急性加重期、支氣管擴張症、支氣管哮喘等）往往在秋季高發，或因呼吸道感染等原因也有急性加重的風險。
大家保持警覺的同時，更重要的是瞭解、掌握預防呼吸道疾病的方法，做好自己和家人的“健康衛士”。
今天我們就來認識一下慢性呼吸道疾病——慢阻肺的藥物治療。
慢阻肺在我國是一種常見病、多發病，其死亡率也僅次腦卒中、缺血性心臟病，成為最致命三大健康殺手之一。
早診斷、早篩查、早治療
藥物治療
1. 支氣管舒張劑——慢阻肺的基礎一線治療藥物。鬆弛氣道平滑肌擴張支氣管，從而減輕慢阻肺的症狀包括：緩解氣促、增加運動耐力、改善肺功能等。與口服藥物相比，吸入製劑的療效和安全性更優。
支氣管舒張劑包括：β2受體激動劑、抗膽鹼能藥物及甲基黃嘌呤類藥物。
（1）β2受體激動劑：分為短效和長效兩種型別。
短效β2受體激動劑（SABA）用於按需緩解症狀。主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常見劑型為加壓定量吸入劑。
長效β2受體激動劑（LABA）作用時間持續12 h以上，較SABA更好的持續擴張小氣道，改善肺功能和呼吸困難症狀，可作為有明顯氣流受限患者的長期維持治療藥物。主要有沙美特羅和福莫特羅，其中福莫特羅屬於速效和長效β2受體激動劑 。新型LABA起效更快、作用時間更長，如：茚達特羅 、奧達特羅和維蘭特羅等。
不良反應和注意事項：吸入β2受體激動劑的不良反應遠低於口服劑型。常見不良反應：竇性心動過速、肌肉震顫（通常表現為手顫）、頭暈頭疼；不常見口咽部刺激；罕見心律失常、異常支氣管痙攣。
（2）抗膽鹼能藥物：擴張氣道平滑肌，改善氣流受限和慢阻肺的症狀，分為短效和長效兩種型別。
短效抗膽鹼能藥物（SAMA）主要有異丙託溴銨。
長效抗膽鹼能藥物（LAMA）能夠持久的結合M3受體，快速與M2受體分離，從而延長支氣管擴張作用時間超過12 h，新型LAMA作用時間超過24 h，常用LAMA：噻託溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨和阿地溴銨等。
LAMA在減少急性加重及住院頻率方面優於LABA，長期使用可以改善患者症狀及健康狀態，也可減少急性加重及住院頻率。
（3）茶鹼類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，緩釋型或控釋型茶鹼製劑口服1-2次/d可以達到穩定的血漿藥物濃度，對治療穩定期慢阻肺有一定效果。茶鹼聯合LABA對肺功能及呼吸困難症狀的改善效果優於單獨使用LABA。
不良反應和注意事項：與個體差異和劑量相關，常見有噁心、嘔吐、腹痛、頭痛、心動過速等。過量使用可出現心律失常。由於茶鹼的有效治療窗小，必要時需要監測血藥濃度，血液中茶鹼濃度>5 mg/L即有治療作用；>15 mg/L時不良反應明顯增加。
2. 吸入糖皮質激素（ICS）：慢阻肺穩定期長期單一應用ICS治療並不能阻止 FEV1的降低趨勢，對病死率亦無明顯改善；因此不推薦對穩定期慢阻肺患者使用單一ICS治療。在使用1種或2種長效支氣管舒張劑的基礎上可以考慮聯合ICS治療。
慢阻肺患者吸入性糖皮質激素使用建議
不良反應和注意事項：總體而言ICS的不良反應發生率低，但ICS有增加肺炎發病率的風險，發生肺炎的高危因素如下：①吸菸；②年齡≥55歲；③有急性加重史或肺炎史；④體重指數<25 kg/m2；⑤mMRC>2分或存在嚴重的氣流受限。其他不良反應有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、聲嘶及面板挫傷等。
3. 聯合治療：
SABA聯合SAMA對肺功能和症狀的改善優於單藥治療。LABA和LAMA聯合治療也可更好改善肺功能和症狀，降低疾病進展風險等。
LABA和LAMA聯合制劑，如福莫特羅/格隆溴銨、奧達特羅/噻託溴銨、維蘭特羅/烏鎂溴銨、茚達特羅/格隆溴銨。
ICS和LABA聯合較單用ICS或單用LABA在肺功能、臨床症狀和健康狀態改善以及降低急性加重風險方面獲益更佳。
如：布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅、倍氯米松/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅等多種聯合制劑。
在ICS+LABA治療後仍然有症狀的患者中，增加LAMA的三聯治療能顯著改善肺功能及健康狀態，減輕症狀，並能減少急性加重；且與單獨使用LAMA或LABA+LAMA聯合治療比較，使用三聯治療的患者能獲得更好的療效。目前國內有布地奈德/富馬酸福莫特羅/格隆溴銨和糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏鎂溴銨2種三聯製劑。
注意事項：無論是以改善呼吸困難還是控制急性加重為治療目標的隨訪過程中，對於已經使用ICS+LABA+LAMA患者，如發現有ICS使用不恰當的指徵，需要考慮撤除ICS，換用LABA+LAMA。
撤藥指標：無急性加重史的患者使用ICS、對ICS無應答或出現ICS相關不良反應如反覆發生肺炎或合併分枝桿菌感染。
評估指標：撤離ICS前要再次評估使用ICS的風險和獲益，撤除ICS時建議逐漸減量，同時密切隨訪肺功能、症狀以及急性加重頻次。
除了藥物干預之外，患者也可以透過一些比較簡單可行的方法來防治慢阻肺，如戒菸、戴口罩、增加營養、適量運動等。
1、避免著涼。秋冬季氣候多變，注意加減衣服。
2、做好防控措施。儘量避免去人多聚集處，外出時正確佩戴、及時更換口罩，使用一次性醫用口罩即可。
3、保持空氣流通。定時開窗通風，每天通風1-2次，每次約30-60分鐘，如果家中有患者，通風時應做好患者保暖，避免受涼。
4、生活起居：預防感冒，忌食菸酒，適當鍛鍊。重症患者應絕對臥床休息。高度水腫而致胸悶憋氣者，可取半坐臥位。下肢水腫嚴重者，適當抬高患肢。水腫減輕後可適當活動。
5、飲食調護：低鹽、低脂、優質蛋白質飲食。伴高血壓患者應限鹽＜3g/d，調整飲食蛋白質與含鉀食物的攝入。避免辛辣刺激之物及海鮮發物。
參考文獻：
中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組, 中國醫師協會呼吸醫師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[J]. 中華結核和呼吸雜誌,2021,44(3):170-205.
（文/上海市普陀區中心醫院藥學部 王依蕾）
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