大家好，我是石醫生。
今天的病例很驚險，請靜下心來，聽我細細道來。
男，老李，48歲，公司中層。
老李的工作很成功，很受高層領導器重，十足的人生贏家。
雖然家庭事業雙豐收，但是工作太忙，有點小病能扛就扛了。
人到中年，上有老下有小，或許其中的艱辛只有我們自己知道！
老李有腎結石10餘年了，曾經多次結石掉到了輸尿管裡，或許上天眷顧，每次都能倖免於難，自行排出。
所以每次疼痛的時候只要症狀差不多，老李都對自己的疾病猜個差不多：腎結石或者輸尿管結石。
這次老李確實失算了。
這天，往常一樣老李正在辦公室裡焦急地處理檔案。
突然，他的右側腰腹部隱隱地疼痛起來。身經百戰的老李知道自己的腎結石可能又犯了，因為他知道自己的腎臟裡有很多的定時炸彈。
由於平時工作忙，一天很少喝水，活動量更是少得可憐。
於是，他馬上使勁的大量的喝水，滿樓道樓梯的走啊，跳啊，滿心期望結石能像以前一樣能自己淘氣的排出來。
可是，除了得到同事異樣的眼光外，他的疼痛不但沒有減輕，反而加重了！
老李開始劇烈的噁心、嘔吐，腹脹，右側腰腹部疼痛進行性加重。
怎麼辦？
老李被同事拉到了醫院。
醫生查體：右中下腹深壓痛，無反跳痛，肝區、左腎區無叩擊痛，右腎區有明顯叩擊痛，腸鳴音約3次/min，腹部無血管雜音。
尿常規白細胞3+、潛血3+、B超示：左側腎多發小結石，右腎膀胱未見異常，血肌酐、尿素氮升高。
考慮到老李既往多次有腎結石病史，或許是結石自行排出了，醫生也這麼想。
醫生診斷：右腎絞痛，右輸尿管結石？ 泌尿系感染 左腎多髮結石，腎功能不全。
或許是結石排出了，疼痛還沒消失吧，堅持下就好了，老李自己安慰自己。
診斷基本明確。
於是安心地住院，消炎、止痛、營養等治療陸續開始。
2天過去了，不但完全無效，症狀卻加重了！
老李慌了，嬌美的妻子也捏著一把汗。
除了腰腹部疼痛沒有一點減輕外，老李還出現了腹脹、排氣少。
不會是得了什麼大病吧，想想各種癌症，妻子嚇得臉色難看，瑟瑟發抖。
於是，值班醫生被緊急喊了過來。
醫生再次查體：腸鳴音13次/分，右側中下腹壓痛，右腎區叩痛明顯。
複查尿白細胞3+、潛血2+，白細胞升高、降鈣素原升高，D2聚體升高，肌酐、尿素升高，其餘癌抗原系列、PSA、血凝等結果正常。
第3天，情況越來越糟。
老李右側腰腹部疼痛逐漸加重，同時停止的排氣，腹部膨隆明顯。
腹痛、嘔吐伴停止排氣，難道腸梗阻了？
馬上安排腹部平片，結果：沒有明顯腸梗阻！
老李還是疼痛、嘔吐，排氣幾乎沒有，這邊都是未見異常，那邊卻難受得哇哇叫。
一邊是患者的責備，一邊是醫生的焦頭爛額，當醫生真不容易！
沒辦法，做個IVP（排尿性膀胱造影）看看到底腎臟什麼情況。
結果大吃一驚：右側腎臟不顯影，左腎下腎盞多髮結石，左腎功能良好。
右側腎臟去哪裡了？
馬上安排腹部CT。
中上腹部CT平掃：肝右後葉有多個小的囊性低密度影，左腎下腎盞有結石，左腎有囊腫。建議增強CT掃描。
還好右側腎臟還在，沒有丟，醫生驚出一身冷汗！
折騰完這些，到了深夜，老李的心也稍微放了下來。回病房繼續消炎、保肝治療，排氣治療。
一晚上相安無事，老李的疼痛也減輕了些，排氣、腹脹也稍微好轉。
或許是療程不夠吧，老李自己安慰自己，妻子也在旁邊放鬆了好多。
可是值班室的年輕醫生卻眉頭緊鎖，滿臉疑惑。右側腎臟腹部CT還在啊，為什麼造影不顯示？
百思不得其解，冒著深夜給科主任打電話被批的風險撥通了科主任的電話。
不會右腎梗死了吧？！
主任輕輕的一句話，值班醫生卻冒了一頭汗。
第二天，主任比以往來的時候都早，因為他也害怕啊。
趕緊安排檢查！
腎臟血流B超顯示：右側腎臟血流訊號較左側血流訊號減少，血液流動阻力明顯增大。
不會真腎梗死了吧！
腹部強化CT馬上安排，結果一出，主任坐不住了。
腹部強化CT顯示：（1）主動脈夾層。（2） 右腎供血不足，考慮右腎梗死
考慮腹主動脈夾層並右腎梗死！
怎麼辦？老李妻子這次真的慌了。
腹主動脈夾層並腎梗死可是隨時有生命危險的啊！縣級醫院對於這種重症的確處理不了，主任著急了。
沒辦法，只能動員老李趕緊去上級醫院繼續治療。
很幸運，老李轉到省立醫院順利地做了手術。之後隨訪，老子的腰腹部未再疼過。
病例分享完。
感謝閱讀。
今日科普內容： 主動脈夾層
急性主動脈夾層是主動脈腔內的血液透過內膜破裂進入主動脈壁中層形成的血腫，可累及主動脈多支或壓迫周圍軟組織，同時可出現不同系統的多器官損害症狀。
泌尿系統可發生腰痛、少尿、無尿、血尿等。
臨床表現複雜且缺乏特異性，誤診或漏診可造成嚴重後果。
此病例給予我們的啟示：
1）患者有尿路結石病史，右腰腹痛可自行緩解。腹部體格檢查和尿常規檢查與典型尿路結石和腎絞痛一致，導致最初診斷錯誤。
2）B超結果與患者的症狀和體徵不一致。IVP未形成右腎，腹脹，排氣量減少，但未發現腸梗阻，對症治療效果差。
3）腎血管彩色多普勒超聲發現右腎血流減少，上腹部增強CT掃描證實診斷。
4）回顧此例患者，根據肝腎功能異常和腹脹的原因分析，應為腹主動脈夾層後消化系統和泌尿系統受累所致。尿路結石引起的腎絞痛是一種較常見的急腹症，較易診斷。
當常規輔助檢查不能很好地解釋患者病情或常規治療效果不佳時，應給予治療開拓思路。
備註：圖片來源於網路，侵權聯絡刪除。病歷資料來源於疑難危重病例回顧，難免有疏忽之處，請各位老師批評指出。
文章原創，敲字不易，轉載請註明出處，侵權必究。
關注精彩故事，關注消化內科石醫生
