很多去醫院就診的慢性腎臟病患者，往往在結束診療時都會得到醫生一句囑託的話，記得要定期隨訪。可對於很多患者來說，往往並不清楚到底什麼時候該來隨訪，尤其當病情發生變化時更不知如何是好。正是在這種迷茫中，很多患者錯過了治療疾病的最佳時機。
概念和分期
在瞭解隨訪管理之前，讓我們先來看一下慢性腎臟病的概念和分期。各種原因引起的腎臟結構或功能異常≥3個月，包括出現腎臟損傷標誌（白蛋白、尿沉渣異常、腎小管相關病變、組織學檢查及影像學檢查異常）或有腎移植病史，伴或不伴腎小球濾過率（GFR）下降；或不明原因的GFR（<60ml/min）≥3個月。目前國際公認的慢性腎臟病分期依據腎臟病預後質量倡議（K/DOQI）定製的指南分為1-5期。
對於CKD4期以上或預計6個月內需要接受透析治療的病人，建議進行腎臟替代治療準備。腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植。血液透析和腹膜透析療效相近，各有優缺點，臨床上可互為補充。
一、未進入透析階段的慢性腎臟患者隨訪
01 相對來說病情穩定的慢性腎臟病患者隨訪
在同濟大學附屬同濟醫院的慢性腎臟病綜合管理門診，原則上建議慢性腎臟病1-2期的患者一般是4-6個月隨訪一次；3期的患者一般3個月隨訪一次；4期的患者一般2個月隨訪一次；5期的患者一般1個月隨訪一次。根據患者的病情，每次複診的檢查專案應包括：血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、血脂、電解質及腎臟B超等。此外，患者也要注意居家血壓和血糖的變化，如短時間內上升過快，要及時來院進行相應治療和隨訪時間間隔的調整。患者應瞭解自己的疾病分期，多和自己的主管醫生進行交流，制定針對自身的病情最合理的治療方案。患者應儘量避免對腎臟有潛在毒性的藥物，例如止痛藥，造影劑，重金屬，含有馬兜鈴酸成分的中藥等。一定不要聽信傳言前往不正規的醫院或診所就診，一定不要服用來路不明的藥物。
02 對於出現了病情加重跡象的慢性腎臟病患者隨訪
（1）如果患者病情忽然加重，發生了胸悶、氣喘、噁心、嘔吐、吃不下飯等急性症狀，建議不要延誤病情,請立即來院就診。如果是在晚上，建議呼叫救護車，及時就診24小時開放的急診。
（2）如果患者自覺水腫加重，面板瘙癢加重，肉眼觀測小便泡沫增多等此類的病情加重現象，但又不是危及生命的緊急情況，可稍緩後去醫院腎內科門診就診，也可以和已經約好的專病門診進行時間調整後儘快就診。病情加重跡象的患者經過積極治療待病情穩定後，後續應根據慢性腎臟病各專病門診的醫生和護士預約的時間來繼續隨訪。
二、行血液透析治療的腎病患者隨訪
對於行血液透析治療的患者，如出現以下情況建議立即去醫院就診。
01
血液透析患者如出現胸悶、氣喘、呼吸困難等情況，提示可能出現心力衰竭
02
血液透析患者居家監測的血壓值十分不穩定，出現過高或者過低情況，可能出現腦出血或者造成動靜脈內瘻失功
03
血液透析患者出現持續性地噁心、嘔吐、頭痛劇烈等症狀，可能是顱內壓增高的跡象
04 血管通路方面：
（1）患者的動靜脈內瘻震顫減弱或者消失
（2）長期導管的患者面板過敏，出現紅、腫、癢、熱、痛的症狀，切忌不要去撓抓面板或者往外拉管子
05
血液透析患者居家時突然出現一側或者雙側偏癱、口角歪斜等情況，提示可能有腦梗的跡象
06
如出現意外跌倒或者車禍的血液透析患者也一定要注意檢查動靜脈內瘻的功能情況
三、行腹膜透析治療的腎病患者隨訪
對於行腹膜透析治療的患者，如出現以下情況建議立即去醫院就診。
01
患者在居家腹膜透析治療時發現透出的腹透液渾濁、有出血等情況，提示可能出現了腹膜炎
02
在進行居家護理操作時，如果患者身上的腹膜透析導管不慎脫出或者出現管子斷裂的情況
03
居家腹膜透析的患者經過出入量的記錄和計算，發現超濾量持續性地減少
04
當腹膜透析患者出現噁心、嘔吐、胸悶等不適的緊急情況時
溫 馨 提 醒
慢性腎臟病患者千萬不要因為自己得的是慢性病就不重視“隨訪”這件事，對於無論是未透析的慢性腎臟病患者還是已經進入到透析階段的慢性腎臟病患者，都應該足夠重視“隨訪”二字。從治療方案調整、併發症的及時處理、飲食、運動和心理等各個方面來進行隨訪管理來以最大限度地延緩疾病的進展和保證血液淨化治療的效果。
專家名片
路燕燕
同濟大學附屬同濟醫院
腎臟內科護師
門診時間：週二上午、週五上午
（慢性腎臟病綜合管理）
擅長慢性腎臟病綜合管理、腎病康復。復旦大學護理學院本科學歷，學士學位。高校教師資格證、國家三級健康管理師、國家註冊營養技師。從事慢性腎臟病綜合管理工作5年，參與申康中心慢病管理課題專案，參與“同舟共濟，腎腎不析”慢性腎臟病患者關愛行動入選上海市衛計委第二批“醫療服務品牌”。
圖 | 以上為版權圖
文 | 腎臟內科
編輯 | 宣傳處
