編者按：糖尿病視網膜病變（DR）作為糖尿病全身性疾病的眼部併發症，與眼科和內分泌科密切相關。DR早期階段通常無症狀，待就診於眼科時往往已發展到中晚期。因此，眼科和內分泌科之間建立有效溝通機制非常重要。那麼，對於DR防治來說，兩科應如何協作共管？在DR治療方面，微血管保護劑效果如何？對此，本刊邀請廣東省人民醫院張良教授進行了分析。
從眼科角度看DR防治現狀與管理策略
張良教授：調查發現我國糖尿病患病率高達11.2%[1]，且很多人直到出現併發症才知道患病，知曉率很低。因此，提高知曉率、早發現早治療很重要。糖尿病本身並不可怕，可怕的是其造成的各種併發症。而在糖尿病併發症中，眼部病變較常見，尤其是DR。2021年發表在Lancet Glob Health的研究分析了全球2020年失明和視力障礙原因及近30年趨勢。結果顯示，2010~2019年，在導致中重度視力損害和失明的原因中，DR患病人數佔比分別達30.6%和21.8%。DR為2020年導致全球≥50歲人群失明的第五大原因（900萬例），且近30年患病率在全球很多地區都有所增加，其中東亞DR患病率增幅在50%以上[2]。對於糖尿病眼部併發症來說，從出現血管瘤到最後失明，通常發展較緩慢，且早期常常無症狀，這也導致很多人延誤了治療時機。
DR治療需根據其病變嚴重程度不同而定。最新臨床分級標準為美國眼科學會2019年釋出的DR國際臨床分級標準，將DR分為無明顯DR、非增生型DR（又分輕度、中度、重度）和增生型DR[3]。中華醫學會眼科學分會眼底學組制定的《中國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》將DR分為6期，前3期為非增生性，後3期為增生性[4]。前3期病情相對較輕，若未發生黃斑水腫，很多患者可能並無症狀，在控制全身狀況後通常會讓病變不再進展或長期處於不影響視功能狀態。而到了後3期，若存在眼底新生血管或累及黃斑要儘早治療，可選擇眼內注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物、鐳射治療，若病情嚴重可考慮手術治療。當然，DR的發生發展與氧化應激有關，加用一些抗氧化應激藥物也有助於延緩病變進展。
有效管理DR
需眼科與內分泌科加強溝通協作
張良教授：DR與眼科和內分泌科均密切相關。眼科醫生會從專業角度提出診療方案，而內分泌科更加關注血糖控制，側重點有所不同，兩個科室應增強互動與合作。作為可能最早發現DR的科室，內分泌科醫生需要有DR防治意識，早期發現DR對於更好地改善患者預後很關鍵，為患者提供DR防治知識。眼科醫生在如何控制血糖方面會請教內分泌科醫生，尤其對於已經到PDR階段需手術治療的患者，血糖管理尤為重要。目前國內很多內分泌科做得很好，比如引進了眼底照相裝置，甚至光學相干斷層掃描血管成像（OCTA），及時轉診DR患者至眼科接受進一步專科治療。
微血管保護劑：
改善微迴圈，延緩DR進展
張良教授：從病理生理機制來說，持續高血糖透過啟用多種訊號途徑引起氧化應激、炎症及VEGF表達增加，破壞血管通透性，促進DR發生發展。若能抑制這一過程，則有助於延緩病變進展。而羥苯磺酸鈣是改善微迴圈、抗氧化應激藥物，其能降低血液高黏滯性，抑制血小板聚集因子合成和釋放，抗炎抗氧化應激，減輕視網膜微血管滲漏，減少血管活性物質合成，延緩或阻止微血管基底膜增厚[5]。臨床證據顯示，羥苯磺酸鈣可改善早期DR，如微血管瘤、出血、硬性滲出；在DR中晚期，羥苯磺酸鈣聯合鐳射或抗VEGF治療可改善血流動力學、降低黃斑厚度、降低視網膜新生血管熒光素滲漏面積，進一步保護殘存視功能[6-8]。《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識（2021年版）》[9]明確推薦羥苯磺酸鈣可能延緩DR進展（I類推薦、A級證據），《糖尿病相關眼病防治多學科中國專家共識（2021年版）》[10]和《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[11]也均推薦羥苯磺酸鈣作為針對DR的內科治療藥物。因此，羥苯磺酸鈣用於DR治療已得到研究證據支援，並受到指南/共識推薦，是內分泌科和眼科醫生均認可的一種DR治療藥物。
PDR患者通常存在腎臟病變，除了眼部積極治療外，全身用藥需謹慎。羥苯磺酸鈣主要以原形從消化道及尿液中排除，不經肝臟代謝，對腎臟影響較小。有研究顯示，羥苯磺酸鈣治療糖尿病腎病患者90天，微量蛋白尿90%恢復正常[12]。在療程方面，不論任何藥物，只要達到一定的血藥濃度，可以不用每天服用，比如每月可以使用2~3周，間隔10天左右，這樣對腎臟等不會產生明顯影響，療效也較好。
參考文獻
（上下滑動可檢視）
1. Li Y, et al. BMJ. 2020; 369: m997.
2. GBD 2019 Blindness and Vision Impairment Collaborators; Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study. Lancet Glob Health. 2021; 9(2): e144-e160.
3. Flaxel CJ, et al. Ophthalmology. 2020; 127(1): P66-P145.
4. 中華醫學會眼科學會眼底病學組. 中華眼科雜誌. 2014; 50(11): 851-865.
5. Zhang X, et al. Sci China Life Sci. 2015; 58(1): 101-107.
6. Ribeiro ML, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006; 244(12): 1591-1600.
7. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-830956/v1
8. Jammoul F, et al. Tishreen University Journal-Health SciencesSeries. 2015; 37(1):357-374.
9. 中國微迴圈學會糖尿病與微迴圈專業委員會, 等. 中國醫學前沿雜誌(電子版). 2021; 13(6):16-38.
10. 中華醫學會糖尿病學分會視網膜病變學組. 中華糖尿病雜誌. 2021; 13(11): 1026-1042.
11. 中華醫學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜誌. 2021; 13(4): 317-411.
12. Zhang X. Exp Ther Med. 2013; 5(1): 295-299.
（來源：《國際眼科時訊》編輯部）
