張醒民 王志禎 肖相如頻道
導讀：今天學習4位中醫大家治療“骨質疏鬆”的臨床經驗。
由於多種因素造成全身骨含量減少、骨密度下降、骨組織的顯微結構發生改變的一種病症，稱為骨質疏鬆症。
目前本病分為原發性和繼發性兩大類。原發性骨質疏鬆症佔本病的90%，它包括絕經後和老年性骨質疏鬆症、特發性成人骨質疏鬆和幼年骨質疏鬆；繼發性骨質疏鬆症是由各種疾病和各種藥物所引起的。
本病一般屬中醫學“腰痛”、“痺證”、“骨痛”、“骨痿”、“骨痺”等範疇。
石印玉診治經驗
一、補益肝腎是中醫治療骨質疏鬆症的首要方法
石老認為，骨質疏鬆症就松而言是“痿”，若以痛而言屬“痺”，其根本為本痿標痺。
補益肝腎等中藥可以達到維持或輕度增加骨重效果，與除雙磷酸鹽以外的大部分西藥療效相近，在改善全身症狀方面的效果比西藥為優。
石老常用補腎填精方藥治療骨質疏鬆症，如用淫羊藿、肉蓯蓉、補骨脂補腎陽益精血；何首烏、石斛補肝腎之陰；牡蠣歸肝腎之經。
考慮到骨質疏鬆症的治療療程較長，石老認為在中醫各種治療方法與藥物劑型中，膠囊服法較為方便，如可以用密骨膠囊或仙靈骨葆膠囊治療。
密骨膠囊是石老常用的製劑，由何首烏、淫羊藿、骨碎補等7味中藥組成，具有補腎益精、強筋壯骨之功；仙靈骨葆是常用成藥，由淫羊藿、續斷、補骨脂、地黃、丹參、知母等藥物組成。
二、健脾與適度鍛鍊對骨質疏鬆症有明顯的治療效果
傳統中醫理論中有補腎不若補脾之說，蓋補腎藥較多滋膩之品，如用之不當，則難以長期服用；而補脾藥多益於胃納攝食，適宜長期服用。
故石老用山藥、陳皮等製成的健脾方咀嚼片，臨床上對骨質疏鬆症的治療效果與密骨膠囊等藥物相近。
石老認為，在藥物治療骨質疏鬆症的同時，也應輔以適當的鍛鍊。臨證時常鼓勵患者增加活動量，認為透過適度的鍛鍊來促進氣機流通，有利於經脈濡養功能的改善。適度運動如太極拳等有預防骨質疏鬆症發生的作用。
三、正確處理骨質疏鬆症“痛”與“松”的關係
石老告誡，骨質疏鬆症在治療上要把握“痛”與“松”的關係，患者因“痛”而來，若醫者僅從“松”而治，則效果多難理想。
骨質疏鬆症也被稱為沒有痛苦的疾病，只是在生活中發現某些老人有些駝背或身高變矮。
近來骨質疏鬆症引起廣泛關注，但大多由骨密度檢查與篩選而得骨質疏鬆的結果，就其症狀而言多為輕微腰背痛，仔細追問則有一些不甚嚴重的腎虛相關症狀。
若患者因疼痛而就診，經檢查認為屬骨質疏鬆症者，一般腎虛為其次而瘀阻為其主，因此治療宜先用活血清熱藥。
同時石老認為，骨質疏鬆症的療效標準應基於臨床症狀改善，而非骨量變化，先當用辨證鎖定湯劑蕩其症，後用補益肝腎健脾諸法緩圖根本。
張文泰診治經驗
一、病因病機
①肝腎乃壯筋骨之本：腎之陰、陽充足與否，肝藏血與疏洩之職是否正常，與骨之強壯一脈相關，是筋骨強壯的根本所在。
②脾胃為養筋骨之源：脾胃能透過雙重途徑影響筋骨，是筋骨的營養之源。
③勞逸、寒溼、血瘀等為外因：在臨床中不難發現，本病大多以本虛為主，即肝腎、脾胃之虛，但是又有不同程度的標實夾雜，即勞逸、寒溼、血瘀等，甚者可因標實而致本虛。
肝腎、脾胃虛弱之後，更易受勞逸、寒溼、血瘀等因素侵襲，而這些因素侵襲之後，又可致肝腎、脾胃益虛，使病情日趨重矣。
二、辨證分型
①腎虛之證：腰膝疼痛，四肢倦怠乏力，伸屈不利，發脫齒搖。
偏陰虛者可見潮熱盜汗，五心煩熱，咽乾額紅，形體消瘦，舌紅少津，脈細數；
偏陽虛者可見腰、髖、膝關節等處冷痛，面色白或黧黑，溲頻清長，大便溏瀉，舌淡胖苔白，脈沉細無力；
陰陽兩虛者可見腰膝痠軟，足跟痛，面色少華灰滯，舌質淡，舌體胖或有齒痕，脈沉無力。
②肝鬱氣滯：腰脅脹痛，身倦乏力，性急易怒，失眠多夢，筋脈板滯，麻木，活動不利，舌淡苔白，脈弦。
③肝腎陰虛：腰背疼痛或駝背，腰膝痠軟，肢體麻木，筋脈拘急，頭暈耳鳴，五心煩熱，口乾咽燥，失眠健忘，目幹畏光，視物不清，舌紅少苔，脈弦細數。
④脾胃虛弱：腰脊痠軟疼痛，活動時加重，神疲體倦，四肢乏力，食少納呆，腹脹便溏，少氣懶言，面白少華，舌淡苔白，脈細無力。
三、治則治法
在臨床實踐中發現，對本病的治療應從全面而清晰的病因病機入手，注重整體觀念、辨證論治。
從本病病因病機不難發現，肝腎乃壯筋骨之本，是強壯筋骨的先天原動力，直接影響著筋骨，所以肝腎異常是導致本病的核心，其他致病因素最終亦可透過影響肝腎而導致本病。
脾胃為養筋骨之源，是骨骼生長、發育的後天發動機，對筋骨的影響舉足輕重。
而勞逸、寒溼、血瘀等外因又可夾雜其中，相互影響、轉化，綜合致病。
針對於此，應以滋補肝腎為主，以壯筋骨、健運脾胃為輔，以養筋骨，辨證地消除各種外因，綜合治療。本病治療應標本兼治，有補有瀉。
四、方藥運用
張教授經實踐總結組成了獨具特色的治療本病的基本方：鹿茸、龜板、狗脊、人參、補骨脂、菟絲子、茯苓、三七、當歸、水蛭、砂仁、雞血藤。
在基本方基礎上，可隨證加減。
腎陰不足者，可酌加生地、枸杞子、女貞子等；腎陽衰微者，可酌加巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿等；
陰陽兩虛者，可酌加黃精、山藥、制附子等；肝鬱氣滯者，可酌加柴胡、鬱金、乳香、沒藥等；
肝腎陰虛者，可酌加山茱萸、川斷等；脾胃虛弱者，可酌加白朮、薏苡仁、山藥等。
莊洪診治經驗
一、瘀與骨質疏鬆症的關係
莊教授從中醫學整體觀分析，認為骨質疏鬆症的發生為機體衰老或感受外邪，導致氣血失和不運，血脈滯澀，經脈痺阻而罹病。
氣血對骨骼的滋養是骨骼維持正常形態和功能的關鍵，而一旦瘀血阻滯，脈絡不通，骨失氣血滋養，必發為“骨痿”。
可見血瘀是骨質疏鬆症的重要環節，與骨質疏鬆症的發生密切相關。
二、從瘀論治，貫穿始終
莊教授認為，骨質疏鬆症是一種慢性骨疾病，病程較長，久病必瘀，血瘀為骨質疏鬆症發生發展的必然階段及重要環節，強調骨質疏鬆症血脈瘀阻的病機特點，其證與氣血功能紊亂和失調有關。認為從瘀論治骨質疏鬆症應貫徹始終。
臨證多以葉天士久病入絡和張錫純活血化瘀理論為準繩，著重以活血化瘀、通絡止痛為法。
常用當歸、丹參、鬱金、川芎作為基礎活血化瘀藥，偏於氣滯者加用白芍，偏於血瘀者加用赤芍。
三、從瘀論治，善調氣機
莊教授善於利用氣與血的協同關係，提倡化瘀必先調氣，氣行則血流自暢，透過疏暢氣機，達到活血化瘀目的。
臨證注重溫腎壯陽氣以化瘀，善用附子以溫陽壯氣，用黃芪益元氣，使氣血暢通。
激素性骨質疏鬆多屬陽虛血瘀，臨床用藥重用黃芪、附子，輔以制川烏。
莊教授強調絕經後骨質疏鬆症應注意肝氣鬱滯的病機特點，治療應重視肝的疏洩功能對調節血液執行和氣機升降的影響。
臨證化瘀常配合疏肝利溼法，旨在使氣機通達，血行流暢，以利肢體功能恢復。
臨床常用香附、川芎、丹參等行氣活血藥與鬱金、柴胡等疏肝藥合用，還常將柴胡與桔梗、牛膝、枳殼巧為配伍，調暢氣機，行氣活血。
莊教授臨證化瘀多健脾胃，常用蒼朮配升麻，蒼朮氣香而性燥，質重而味厚，洩濁降胃氣，配升麻質輕而味薄，升發脾氣，臨床用治骨質疏鬆症所致的胸背痛，頗多效驗。
劉慶思診治經驗
一、病因病機
劉老經過多年的臨床研究認為，骨質疏鬆症尤其是原發性骨質疏鬆症是老年人的常見病、多發病，因衰老所造成。
中醫學對衰老有比較深刻的認識，其中腎虛、脾虛、血瘀與衰老相關說是主要學說，故因衰老而發生的骨質疏鬆症的病因病機主要是腎虛、脾虛與血瘀。
老年人臟器俱虛，尤以腎虛為主，兼有脾虛、血瘀。先後天之精均藏於腎，先天不足或後天失養易導致腎虛。脾虛時，氣血生化乏源，最終導致腎虛。腎虛、脾虛易導致血瘀。
腎主骨，骨賴氣血以滋養，腎虛、脾虛、血瘀時，氣血生化乏源，骨失所養，脆性增加，發生骨質疏鬆。
現代研究證實老年人多臟器虛衰，氣血周流不暢，伴有不同程度的血瘀，故劉老首創“多虛多瘀”為骨質疏鬆症的主要病機。
治療時當兼顧“虛”與“瘀”，劉老認為，腎虛、脾虛是基礎，血瘀是脾腎虧虛的產物；血瘀與腎虛、脾虛相互影響。
二、辨證論治
劉老治療骨質疏鬆症有三種觀點：整體觀、平衡觀、辨證觀。
治療骨質疏鬆症，不能單從補腎壯骨入手，而應結合骨質疏鬆症“多虛多瘀”的病機特點，做到辨證論治，糾正失調的陰陽，達到新的平衡，從而起到防治骨質疏鬆症的作用。
認為常見的證型有四種：腎陽虛型、脾腎兩虛型、腎陰虛型、血瘀型。並認為複合型較多，單一證型較少。
根據對骨質疏鬆症病因病機特點的認識，治療骨質疏鬆症應以“補虛化瘀”為治則，即除調補脾腎外，活血化瘀也是重要治法。
劉老從中醫對骨痿的認識並結合現代衰老學說的研究成果，首次提出“補腎壯骨，健脾益氣，活血通絡”為骨質疏鬆症的治療原則，經過十多年的艱苦工作，研製出偏補腎陽的中藥骨康口服液。
其中補骨脂、骨碎補、淫羊藿、何首烏、熟地黃補腎壯骨，填精益髓；黃芪、大棗益氣健脾；當歸、丹參活血通絡止痛。
劉老認為，臨證中骨質疏鬆症腎陽虛型較腎陰虛型多見，故用藥以溫補腎陽的藥物為主，兼顧腎陰不足。
若陽虛寒溼盛，酌配吳茱萸、乾薑、附子等溫陽祛寒溼之品，但應嚴格根據病情及其變化發展而調整用藥劑量，切不可重施溫陽之品以耗劫真陰；
若陽虛而兼水腫症狀明顯者，配以茯苓、澤瀉、木香、佛手、香櫞等以行氣利水而消腫；
若兼肝鬱諸證明顯者，伍以川楝子、香附、薄荷、柴胡、白芍等疏肝柔肝以解鬱
注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《風溼病中醫經驗整合》，張醒民、王志禎、劉旭東主編，湖北科學技術出版社出版，2010.4。
