隨著人口老齡化的發展，瓣膜性
（VHD）的疾病負擔正在逐漸加重。新興的非手術介入治療使VHD備受關注，在過去一年中湧現出了大量的相關研究，其中許多研究以技術改進、比較介入與手術或藥物治療為研究重點，涉及VHD的病理生理學、診斷、風險分層和最佳干預時機的研究也層出不窮。重要的是，ESC/EA
和ACC/AHA都發布了新的VHD管理指南。
主動脈瓣狹窄
1.病理生理學
越來越多的證據表明，逆轉鈣化性主動脈瓣狹窄（AS）的治療具有可行性。有研究表明，骨轉換和瓣膜間質細胞成骨分化是重要的發病機制。但一項雙盲RCT顯示，
SAFEHEART研究表明，家族性
2.診斷
在低梯度AS的背景下，診斷重度AS和識別可能從干預措施中獲益的患者較為困難。有研究發現，在高梯度AS和矛盾低流量/低梯度AS患者中，經導管主動脈瓣置換術（TAVI）的益處相似。一項大型薈萃分析發現，典型低流量/低梯度AS、矛盾低流量/低梯度AS、正常流量/低梯度AS的患者都能從主動脈瓣置換術中獲益。也有研究發現，1/3的矛盾低流量/低梯度AS患者未能從干預中獲益。此外，在低梯度AS患者中，女性的生存率比男性低，可能與較低的主動脈瓣置換術率有關。
這些研究強調了綜合評估的重要性，可避免在低梯度AS的情況下過度治療或治療不足。關於先天性二葉式主動脈瓣的國際共識宣告，可能對AS患者的臨床干預和研究有所幫助。
3.干預時機
最新的ESC/EACTS和ACC/AHA指南仍建議只對選定的無症狀AS患者實施主動脈瓣置換術。AVATAR研究表明，與保守治療相比，早期手術可顯著降低主要複合終點的發生率。該研究的結論還需要更大型、隨訪時間更長的研究來證實。
對有主動脈瓣置換術適應證的患者，應及時治療，以降低死亡率。根據目前的指南，對於無症狀的嚴重AS患者，干預的適應證為手術低風險、左心室射血分數（LVEF）＜55%且跨瓣膜峰值流速≥5m/s（Ⅱa類推薦）。
4.干預措施
對於需要干預治療的AS患者，選擇TAVI還是外科主動脈瓣置換術（SAVR）仍然是一個有爭議的問題。一項薈萃分析顯示，雖然TAVI和SAVR在2年全因死亡率、全因死亡率和
PARTNER 3研究發現，TAVI和SAVR在死亡率、卒中和
此外，TAVI術後患者的冠狀動脈入路可能受限，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的失敗率接近10%，再次TAVI術後，PCI失敗率會明顯增加。與無TAVI手術史的患者相比，TAVI術後ST段抬高型心肌梗死患者的門球時間明顯延長，PCI失敗率增高4倍。
目前的ACC/AHA指南建議，對於65-80歲或預期壽命10-20年的患者，可根據醫患共同決策來選擇TAVI或SAVR。ESC/EACTS指南則比較保守，建議所有75歲以下的低風險患者選擇SAVR（Ⅰ，B），75歲以上或手術風險高的患者選擇TAVI（Ⅰ，A）。
5.TAVI術後併發症
TAVI術後卒中發生率相對較低，但卒中仍是最嚴重的併發症之一。一項薈萃分析發現，超過70%的TAVI術後患者有無症狀
根據幾項RCTs的研究結果，目前建議在無其他口服抗凝或雙聯抗血小板治療指徵的患者中進行單藥抗血小板治療，只在有指徵且無其他抗血小板治療指徵的患者中使用口服抗凝藥。
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二尖瓣疾病
1.鈣化性二尖瓣疾病
鈣化性二尖瓣疾病（CMVD）是由二尖瓣環鈣化（MAC）延伸到瓣葉所致，可以表現為二尖瓣狹窄（MS）、二尖瓣反流（MR）或兩者同時存在。CMVD患者多為老年人，女性居多，且伴有多種合併症。這類患者即使有症狀也常不治療，根據疾病的嚴重程度和肺動脈壓力，可以預測其不良預後。
有研究證實，跨瓣梯度有獨立於MR程度的預後價值，對這兩個引數進行調整後，預測的梯度提高了MS嚴重程度診斷的一致性；中度和重度MS的閾值分別為4 mmHg和6 mmHg，比常用的以5 mmHg和10 mmHg為閾值的風險分層更加準確。
CMVD患者的手術風險很高，雖然經導管二尖瓣介入手術已成為一種替代治療，但仍與高死亡率有關，並存在左室流出道（LVOT）梗阻和瓣周反流的風險。MITRAL研究表明，採用酒精室間隔消融術可以取得較好的臨床結局，但由於LVOT梗阻和人工瓣膜血栓栓塞高風險，2/3的患者無法使用這種治療方式。
2.二尖瓣脫垂、二尖瓣環分離、二尖瓣纖維化和心律失常
有心臟磁共振研究發現，在二尖瓣脫垂（MVP）患者中，心肌纖維化約佔28%，多見於基底內側壁和乳頭肌，與MR嚴重程度、左心室重塑、室性心律失常以及心血管事件風險增加有關。有報道稱，二尖瓣環分離（MAD）、瓣葉冗餘或雙葉MVP（bileaflet MVP）/Barlow綜合徵與室性心律失常有關，死亡率隨室性心律失常嚴重程度的升高而增加，尤其是在保守治療的情況下。
二尖瓣環分離的死亡率尚不清楚。據報道，在接受CT掃描的心臟結構正常的患者中，二尖瓣環分離的發生率高達96%；由於成像技術不同，二尖瓣環分離的檢出率可能有很大的差異。目前還需要大規模的前瞻性研究來規範二尖瓣環分離的定義和測量方法，明確二尖瓣脫垂和二尖瓣環分離的致心律失常風險，並確定晚期釓增強（LGE）在指導重度原發性二尖瓣反流患者手術指徵方面的潛在作用。
3.干預時機
對於無症狀的原發性MR患者，ESC/EACTS和ACC/AHA指南都建議在左心室收縮末期直徑達40mm時行手術治療。ESC/EACTS指南還強調，在心臟瓣膜中心進行手術時，對於無症狀、EF值保留、左室收縮末期直徑＜40mm的竇性心律患者，如果手術風險低且修復可能性高，則（≥60 mL/m2或≥55 mm）左心房擴大有一定的重要性（Ⅱa級推薦）。ACC/AHA指南認為，對於左心室大小和功能正常、手術風險低、瓣膜可修復的無症狀嚴重MR患者，無論左心房大小如何，瓣膜修復是合理的。
4.預防性左心耳封堵術
LAOOS III研究評估了接受心臟手術、CHAD2DS2-Vasc評分≥2的
5.繼發性二尖瓣反流
多項研究證實，即使是輕度繼發性二尖瓣反流（SMR），也與不良結局有關。然而，新的ESC/EACTS指南採用了嚴重SMR的定義，即有效反流口面積≥40mm2或反流容積≥60 mL，但在有效反流口為橢圓形或流量低的情況下，可以採用較低的閾值（有效反流口面積≥30mm2或反流容積≥45 mL）。
6.經導管二尖瓣介入治療
COAPT和MITRA-FR研究都是關於經導管二尖瓣修復技術的研究，納入的都是功能性MR患者，但研究結果卻差異很大。COAPT研究表明，與指南指導的藥物治療組相比，經導管二尖瓣緣對緣修復（TEER）組的無事件生存率較高、死亡率較低、心功能改善更明顯，MR嚴重程度降低在3年內持續。MITRA-FR研究中則未觀察到干預的益處。有學者提出了成比例/不成比例的MR的概念，用以解釋兩項研究結果的差異。
ESC/EACTS和ACC/AHA指南推薦，在不需要同時進行手術的情況下，對符合COAPT研究納入標準的嚴重繼發性MR患者行TEER，並在心衰專家的指導下接受最佳的藥物治療（Ⅱa級推薦）。
7.注意事項
複雜的經導管手術需要持續經食管超聲心動圖（TEE）成像的引導，因此存在食道損傷的風險。有研究顯示，在行TEER和LAAO的患者中，食道損傷率為86%。需要TEE引導的介入手術越來越多，而老年人群常伴有合併症，使用抗凝或抗血小板藥物的比例高，亟需可減少胃腸道併發症的替代方法和預防措施。
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三尖瓣疾病
1.三尖瓣反流嚴重程度和臨床結局
大量證據表明，三尖瓣反流（TR）程度越嚴重，心血管不良事件風險越高。一項註冊研究顯示，TR反流容積每增加10ml，調整的HR為1.15（95% CI：1.04-1.26）。
2.三尖瓣反流手術療效不佳
有研究顯示，單純電視手術的臨床結局很差。一項RCT顯示，在二尖瓣手術治療退行性MR時，對於中度或以下TR且伴有瓣環擴張的患者，在二尖瓣手術的同時進行電視手術修復可延緩TR的進展、降低主要終點事件的發生率。但由於電視手術修復患者植入永久起搏器的風險增加6倍，還需要進行長期隨訪來確定獲益/風險比。
3.經導管介入治療
有幾種經導管介入治療可減輕TR的嚴重程度，超聲心動圖仍然是識別嚴重TR患者和評估解剖結構是否適合經導管介入治療的主要手段。最近有資料表明，血流動力學引數可以為篩選患者提供額外的資訊。
感染性心內膜炎
有研究表明，18F-FDG-PET/CT成像可以提高感染性心內膜炎（IE）的診斷率。
一項多中心佇列研究顯示，與男性IE患者相比，女性患者年齡更大，葡萄球菌性IE的發病率更高，手術率更低，院內死亡率較高。
此外，有研究表明，TAVI手術患者中的IE年發病率為0.87%，1年死亡率為46%，卒中與1年死亡率明顯增加有關；經導管肺動脈瓣置換術的患者中的IE年發病率為2.2%。
人工瓣膜
近十年來，美國有大量進行AVR和二尖瓣置換術的患者，其中，植入機械瓣膜的患者比例呈現下降趨勢，與指南變遷和經導管瓣中瓣（ViV）手術的日益普及有關。一項對SAVR術後7年患者的研究表明，透過使用CT量化主動脈生物瓣鈣化程度，可以預測生物瓣退變和臨床事件。此外，18F-
一項使用因子Ⅱa抑制劑的小型Ⅱ期研究表明，NOACs應禁用於機械瓣膜植入的患者，但還需要進一步的隨機對照試驗來比較其他抗凝藥物對機械瓣膜植入患者的療效。主動脈瓣生物瓣置換術後的抗血栓治療仍存在爭議。RIVER試驗填補了一個重要的空白，結果顯示，對於二尖瓣生物瓣置換術患者，
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參考文獻：Baumgartner H, Iung B, Messika-Zeitoun D, Otto CM. The year in cardiovascular medicine 2021: valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Jan 3:ehab885. doi: 10.1093/eurheartj/ehab885. Epub ahead of print. PMID: 34974619.
