女子反覆腰痛、血尿，幾經周折查出胡桃夾徵，醫生：把體重增回去

今天分享的這個病例是一女性患者，30歲，姓陳。這個病名大家可能比較陌生，叫胡桃夾綜合徵。

正文:

自從2019年有了二胎之後，小陳發現自己的身材嚴重變樣。主要是產後身體沒有恢復過來，加上產後為了奶水充足，吃了幾十只從老家拿來的土雞，身體足足胖了一大圈。原來的瓜子臉，變成了蘋果臉，肚子也掛了幾個游泳圈， 衣櫃裡的一堆漂亮衣服，已經沒有一件能扣的回來。

這是小陳不能夠容忍的，她決定減肥。經朋友介紹她加入了當地的一個跑步團。

小陳跑步起來也真賣力，風雨無阻。這跑步減肥還真有效果，堅持一年下來，體重足足減掉了30多斤，身材比做姑娘時還要苗條。

但近來，她覺得身體有點不對勁，每次跑步下來，腰部總覺的隱隱作痛，疼痛主要以左側腰部為甚。剛開始她覺得應該是運動有點過大，腰肌有點拉傷，休息了幾天後，腰部疼痛症狀果然消失了。可當她再次跑起來後，腰疼的症狀又出現回來。運動的越激烈，症狀就越明顯。

她覺得她該去看看醫生了。她聽老人說過，如果腰部受傷不及時處理，會落下病根，以後到老了還會現出來。

她到醫院掛了脊柱科的號。

醫生聽了她的病史，又給她做了體格檢查。

醫生在在她後背一頓敲敲打打下來，雙眼裡充滿著疑惑。

按理說，如果是肌肉拉傷或筋膜炎(俗稱腰肌勞損)，那麼相應腰肌應該是有壓痛點的，但小陳整個腰背並沒有明顯的壓痛點。

如果是腰椎間盤突出症，那麼相應的腰椎及椎旁也是有壓痛的，而且直腿提高及加強試驗，也應該是陽性的，那麼椎間盤突出症也基本可以排除了。

醫生對小陳說，目前檢查並沒有發現明顯的陽性體徵，但沒有陽性體徵也並不意味著就沒有問題，有些椎體小關節的小錯位，透過體格檢查也未必顯示出來，腰椎及腰肌的問題應該不大，我開點外用藥回去擦幾天，再注意休息一下，應該就沒事了。

問題不大就好。小陳最愛聽的就是這句從醫生嘴裡蹦出來的話。當然，事後也證實，作為骨科醫生，他的判斷一點也沒毛病。

可能外用藥還是有點作用(起碼小陳是這麼想的)，擦了幾天藥，又休息了幾天，小陳的腰，一點事都沒有了。

都說好了傷疤忘了痛。幾天沒有得運動，小陳感覺周身不自在。這幾天她那些“跑友”正在組織一次遠足登山活動，她就報名參加了。

這次登山運動，是當地一個國家森林公園，從進山、登山，來回差不多也有幾十公里。好多天不運動，這次登山活動小陳也是過足了運動癮。

可當晚回來，小陳的左側腰部又隱隱作痛了。

醫生說沒什麼大問題的，休息兩天就好了，小陳心裡想。

可她還發現了一個異樣的現象，就是尿尿時，發現了尿的顏色不對頭-—有點淡粉紅色。

不對呀！在她印象裡，尿都是白色的，偶爾有時喝水少了，尿也是黃色的樣子呀！粉紅色的尿，還是頭一回看見。

她想到萬能的頭條，何不上去搜搜看！

乖乖，不看還好，一看嚇一跳。上面寫著，粉紅色的尿可能是血尿， 就是尿裡面含有血的成份，白色的尿液才變成我們所看見的粉紅色，原因可能是輸尿管結石、慢性腎炎、甚至是癌症。。。

小張嚇得都不敢往下看了。

網上的東西，是不能全信的。小張自我安慰道，還是到正規醫院去看看吧。

說走就走，小陳己等不到明天，拿好就診卡，當晚就動身前往醫院。

醫院裡晚上還能看病的，就只有急診科了。

小陳直接來到急診科，在急診科裡看見來就診的大都是車(病床推車)進車出的病人，要不就是頭痛、肚子痛之類的急病。 在看病的人流裡，除了病人的家屬，可能算她病情是最輕的了，但她也急——心急。

好不容易輪到她看病。醫生問她除了解粉紅色的尿，還有什麼其它不舒服的地方嗎？

小陳說，現在沒有什麼不舒服的地方。小陳說這句話時是對的，剛下山那會兒，腰是有點脹疼，但回家休息了一陣之後腰痛症狀也已經消失了。她不覺得這腰痛跟解粉紅色的尿有什麼關係，所以也沒有跟急診科醫生提到這個症狀。

嗯！粉紅色的尿，有可能是血尿，既然現在沒有什麼症狀，那就先驗一個尿常規，看是不是真的尿裡面有血。

尿常規檢查很簡單，到檢驗科裡拿一個裝尿的塑膠杯，然後去廁所拉半杯尿進去，再拿回給檢驗科就可以了。

但是也奇怪，小陳這一回拉出的尿，看著又不是粉紅色的了，又有點接近白色了。檢驗結果半個小時就出來了，小陳不懂得看結果，直接拿回給急診科給醫生看。

尿常規裡潛血是一個(+)，提示尿裡面真含有紅細胞成分，是真的血尿。

尿裡面含有血液成分，也就是我們說的血尿，引起血尿的原因可多了，可能需要進一步檢查，醫生說道。

小陳突然記起來，她正來著例假，是不是這個原因造成的血尿？她把這個情況告訴醫生，她還告訴醫生，剛才檢查時，排出的尿液已經變成白色了。

排尿時，尿液裡混進例假的血液成分而造成尿常規的潛血是陽性。有這個可能性，而且可能性非常大。既然現在也沒有什麼不舒服。那就等例假乾淨後5天再來院做一個尿常規復查吧！

醫生說完，就把她打發走了，急診科的醫生都很忙的，她後面還排著一大幫傷筋斷骨，頭痛、肚子痛等真正急診的病人等著看病呢！

不過臨走前，醫生還是提示她，下次來可以去泌尿內科看，她這個病應該歸那裡管。

雖然在醫院裡轉了一晚上，小陳心裡卻如釋重負，或許只是一場虛驚。

例假乾淨後第5天，小陳如約來到醫院複查。當然，這回掛的號是泌尿內科。

醫生聽完她的大概陳述，那就查吧！前任醫生都想好了的問題，他就不用再費腦了，眼前的姑娘，生龍活虎的。也不像有病的樣子。

結果很快就回來了。內科醫生一看，眉頭有點皺。

不對呀！尿常規裡那個潛血還是一個(+)。

醫生再次向小陳確認，例假徹底乾淨了嗎？有沒有淋漓不盡？或還有沒有一些尾聲？

小陳向醫生確定例假已經徹底乾淨了，沒有一絲的淋漓不盡。她的心裡也揪了起來:真的存在問題。

那就得考量考量了，看來想偷懶一次都不行。

尿裡有血，那必定是先考慮泌尿系統的問題了。不可能考慮到消化系統、血液系統或神經系統去了，那思維也跳的太遠了。

泌尿系統的結構其實很簡單。就一個產生尿液的腎，還有一個收集尿液的膀胱，中間還有一條管子上下連線著腎臟與膀胱，叫輸尿管。

血尿無非就是腎、輸尿管、膀胱其中的一個環節出毛病了。

還得再捋一捋。

登山回來後，腰痛的很厲害嗎？痛有多久？疼痛有沒有放射到下腹部？有沒有尿頻，尿急的症狀？醫生問小陳。

醫生顯然是在考慮有沒有輸尿管結石。運動後出現腰痛，血尿，是個醫生，都會想到這個問題。運動後，腎裡的結石滑落到輸尿管裡，石頭刮傷輸尿管內膜，會引起腰痛及血尿，這是臨床上最常見的了，也是目前最大的嫌疑。

腰痛不是很厲害，就是有點隱隱的脹痛，疼痛時間不長，休息了一下就好了。下腹部沒有疼痛，也沒有尿急尿頻的症狀。小陳一一作答。

按理說輸尿管結石引起的疼痛又叫腎絞痛，疼痛是很激烈的，但和小陳的陳述，有點對不上號。但這並不影響醫生的判斷，因為臨床上很多患者的症狀並不是那麼典型。

近段時間還有沒有咽痛，發燒等症狀？有沒有晨起眼睛水腫、多尿或少尿及全身乏力的的現象。

醫生這是在考慮有沒有腎炎這個問題，血尿也是腎炎的主要表現，這個不能不考慮。

全身乏力，肯定沒有。要不然還能遠足、登山？其他症狀小陳也一一否認。

腎炎的問題也不能排除，現實中患者的症狀哪有像教科書裡說的那麼標準。

還有一個可能，那就是膀胱腫瘤，膀胱腫瘤早期症狀也是無痛性血尿。醫生怕小陳太緊張而沒有跟她說這個問題。還有膀胱炎也是可以引起血尿的。

那就檢查吧。醫生開了一個泌尿系統的彩超，還有腎功能和血常規檢查。

泌尿系統的彩超需要尿急，才能看的清楚膀胱及下段輸尿管，你現在多喝點水，等尿急了再檢查。醫生囑咐小陳。

小陳一一照辦。

檢查結果很快反饋回來。醫生看著結果，眉頭又皺了。

都在醫生的意料之外啊！

彩超提示，雙腎、膀胱好好的。輸尿管也沒有擴張，結石，腫瘤什麼的都沒有。

腎功能也是正常的。關鍵的肌酐，尿素氮沒有升高，尿蛋白也是陰性的。那麼腎炎、腎病綜合徵什麼的，暫時可以排除了。

血常規也是正常的。血紅蛋白，紅細胞沒有下降，白細胞沒有上升。說明沒有貧血，沒有炎症。

找不到病因，就不能對症下藥，醫生有點頭疼。

醫生告訴小陳，目前的檢查，沒有發現什麼問題。就目前來看，有可能是激烈運動後紅細胞一過性滲出，有可能是膀胱炎造成紅細胞滲出。臨床上也經常碰到這種症狀跟體徵都不典型的膀胱炎。所以建議小陳先觀察一段時間或吃幾天消炎藥，看看效果如何。

這個也可能，那個也可能，小陳有點失望，難道都不能夠確定下來嗎？

醫生說沒辦法，要是還持續血尿，可能需要做一個膀胱鏡，看看膀胱內有沒有實質性病變。必要時，還需要做一個腎穿刺，看看是不是腎小球的病變。

在瞭解了膀胱鏡及腎穿刺的操作手法後，小陳馬上一票否決。還是先觀察一段時間先吧。

就這樣，小陳每半個月就來做一次尿常規，幾個月下來，潛血有時是(十)，有時又是弱陽性(士)，有時還是陰性的(一)，期間還嘗試吃過一個星期的抗生素。但結果還是那樣子。

雖然說身體上沒有什麼感覺，也不影響到工作，生活，但老是這樣子，找不到原因，小陳還是感到焦慮不安。

這期間，給小陳看病的醫生，在一次院內大會診中，跟坐在身旁的泌尿外科主任聊起這個病例的情況，說是打算收她進泌尿外科做個膀胱鏡檢查。外科主任提示有沒有考慮到胡桃夾綜合徵可能，前段時間，他就接診到一個40歲的胡桃夾綜合徵的患者，這名患者是因為減肥而出現此症狀的。

醫生一拍大腿，這個患者也是減肥而出現的症狀呀！當時這個診斷也有在大腦一閃而過，但胡桃夾綜合徵發病年齡多為青少年，成年人比較少見。所以這個病，就給過濾掉了。

事不餘遲， 散會後，他馬上打電話給小陳來醫院做一個檢查。

這個檢查只需做一個彩超，就可以了。

小陳如約而至。

彩超檢查提示:胡桃夾綜合徵。

真相大白於天下。

那麼什麼是胡桃夾綜合徵呢？這名字是不是很拗口，先看這個圖。

吃過胡桃的人都知道，要想吃到胡桃肉，就要用一個胡桃夾把胡桃夾破。你沒看錯，當初取這個病名的靈感就是來源於這樣一個圖。其實，夾子的兩個把手、胡桃分別代表著三條血管。

再看下面這張圖:

人體腹主動脈就像一根樹枝一樣，在腹部分出一條分支，叫腸繫膜上動脈，這樣子，腹主動脈與腸繫膜上動脈就形成了一個夾角，而左腎靜脈剛好從這個夾角透過。腹主動脈和腸繫膜上動脈就像胡桃夾的兩個手把一樣，左腎靜脈就有如那個胡桃。

正常人這個夾角在40度~60度間，夾角里除了左腎靜脈，期間還充以腸繫膜、脂肪、淋巴結及腹膜等支撐著，所以走行於此期間的左腎靜脈不至於受壓。

當這個角度小15度時，穿過這個夾角的左腎靜脈就有受壓的可能了，從而導至左腎靜脈迴流受阻，靜脈壓增高，靜脈中的紅細胞滲出增多，而出現鏡下血尿或肉眼血尿， 同時由於左腎靜脈瘀積充血，造成右腰脹痛感覺。

胡桃夾的超聲影像圖

這個病經常見於13~16歲的青少年，主要是由於青春期生長迅速，椎體過度伸展，體形發生急劇變化，而導致夾角變窄。

聽完醫生的介紹，小陳似懂非懂。但有一點她是聽懂了，就是左邊腎的靜脈被壓了，才造成她腰痛、血尿的情況。

那以前都沒有被壓，怎麼現在突然被壓了呢？小陳不明白的問醫生。

這就是問題的關鍵所在。醫生答，你不是減肥減了三十多斤嗎？要知道，脂肪作為這個夾角的重要支撐物，你現在突然把它搬走了,那條動脈分支肯定就會塌下來，而造成夾角變窄，左腎靜脈受壓。

那怎麼治療，用不用手術呀？小陳開始有點後悔，她減肥竟減出這麼個奇怪的病出來。

如果症狀比較輕，沒有嚴重的損害，則無需特殊處理。只有持續出現嚴重的血尿、蛋白尿、貧血等症狀，才考慮手術治療。

那我就可以不用管它了嗎？但是如果一直有血尿，那也不是事啊。小陳繼續問。

不是不管，夾角里的那個脂肪墊怎麼拿走的，你就怎麼放回去就行了。醫生答。

就是不要太瘦，增加點脂肪，Ok，明白了。#健康明星計劃##謠零零計劃#

(完)

科普小課堂

1、腰痛常見於什麼疾病

1)腰肌勞損 常見於年輕人，主要原因是久坐、久蹲、久站或長期的軀體姿勢不正確造成。

2)椎間盤突出 由於神經根受壓，除了腰痛的症狀，相應的臀部、腿部還經常有放射痛。

3)腰椎滑脫、骨質疏鬆症 常見於老年人，疼痛的特點是改變體位時，會引發強烈的腰痛。

4)輸尿管結石、胡桃夾綜合徵也可以引起腰痛。

2、腎、輸尿管結石有什麼症狀體徵？

很多人覺得腰痛是由腎結石引起的，其實腎結石一般是沒有任何症狀的，很多都是在檢查中無意發現有腎結石的。只有腎裡的結石，滑落到輸尿管裡，並在輸尿管裡移動下行，才會造成激烈的疼痛，又叫腎絞痛。

3、無痛性血尿常見於什麼病？

血尿分為鏡下血尿和肉眼血尿。鏡下血尿出血量比較少，眼睛看不見。肉眼血尿出血量比較多，眼睛能看得見，一般是洗肉水樣顏色。

出現無痛性血尿，一定要引起重視，首先要重點排除泌尿系惡性腫瘤的可能性，尤其是膀胱腫瘤。各種腎炎、腎血管畸形、前列腺炎、膀胱炎、胡桃夾綜合徵等也可以引起無痛性血尿。

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