大眾網·海報新聞記者 宋學敏 見習記者 王凝 通訊員 王偉 王建軍 濰坊報道
對於退休老教師祝老師來說,2021年註定是她78年漫漫人生中歷經磨難的一年,這一年,她因為膽道中的一顆顆小小的結石而危及生命,從發病到康復的四個月中,她輾轉諸城、青島兩地三家醫院,先後五次住院,兩次病危通知住進重症監護室,歷經磨難,最終能康復出院,的確經過了一番波折。
一塊小小的石頭為何如此難纏?一波三折的治療過程中醫生、患者和家屬面對怎樣的艱難抉擇?下面這個真實的小故事能讓我們明白這樣一個道理:最好的治療不只是醫術,還有信任!
病危入院
三年前祝老師腦出血留下後遺症,幸虧手術及時,術後生活還能自理,但是四個月前,突然不明原因的反覆高熱、寒戰,自行在家吃感冒退燒藥半個月後病情仍不見好轉,反而日益嚴重,不得已入住諸城中醫醫院老年病科。經全面檢查,科主任馮培宏終於找到了祝老師反覆發燒的癥結,初步診斷是膽系感染所致,超聲檢查發現:膽囊增大明顯,內見兩塊巨大結石。
初步診療方案有兩種,一是手術摘除膽囊,迅速找肝膽外科會診,但是老人血紅蛋白只有26.9g/L,而且雙肺感染,身體條件不行,耐受不了全麻下的外科手術。二是內科繼續保守治療,但是抗炎治療已經很長時間,反反覆覆不見好轉,每天高燒、退燒,祝老師日漸虛弱,繼續下去也不是辦法。怎麼辦?入院4天后當大家還在糾結時,祝老師突然昏迷、39.5度高燒不退、房顫、血壓不穩,只好從普通病房轉到了重症監護室(ICU),ICU主任馬常富分析:持續的膽系感染,單靠藥物抗炎治療很難壓住高燒,還是要儘快進行膽系外科治療才能從根本上解決問題。
病情緊急,怎麼辦?某種程度上來講治病就像一場戰爭,一套戰術不行,只能再尋他法,刻不容緩!對於膽道結石來說,當今臨床有的四種治療方法:開腹切開取石、腔鏡膽道鏡取石、ERCP取石、介入取石,前三種治療辦法需要全麻創傷相對較大,經過綜合會診都不適合進行,只有微創介入治療可以局麻下進行。當介入科被邀請會診時,諸城中醫醫院副院長王建軍認認真真地翻看了相關的病歷資料後陷入了沉思,患者高齡、肥胖、多種基礎病,身體條件非常差,診斷尚不完全明確,內科保守病情不能維持,外科手術又耐受不了,怎麼辦?許多時候,患者的身體條件不理想時手術該不該做?這個問題沒有標準答案,往前一步,就是一隻腳踏入了風險之中,後果難料;退後一步保守點,不惹事。許多時候,擔責會讓人畏懼,也會讓人興奮,袖手旁觀非醫者仁心,決擇總在猶豫的邊緣做出。患者膽系感染引起的高燒,診斷基本確定,及時地膽系穿刺引流是最直接最快速的治療方案,風險雖然存在,但是,積極一點就會爭取到患者良好的預後,消極一點,可能就是放棄患者的生存權利,聽天由命。
成功穿刺肝內膽管
怎麼選擇,決定權在患者家屬,執行力在醫者,祝老師的情況十分危急,任何一點刺激都能成為壓倒駱駝的最後一根稻草,要實施手術,必須要承擔一定的風險。家屬商量後很快就做了決定,毫不猶豫的信任:“做!儘快。”手術進行地很順利,在彩超引導下膽囊穿刺一步到位,創傷很小很成功,置入引流管後很快引流出大量的膿性液體,確定了膽囊感染的診斷。再後來慢慢引流液變黃、變清,炎症得到了很好的控制,祝老師病情慢慢好轉起來。
輾轉三家醫院無法手術
膽囊引流後,高燒沒有再出現,但是隔三差五老人還是會發低燒。外科專家會診建議,趁著現在患者身體好轉儘快行膽囊切除,永絕後患。為了安全起見,切除膽囊的手術計劃到上級醫院去做,於是祝老師轉到了青島某大醫院。但是住院後經過多次會診,因身體狀況一直沒有達到外科手術條件,手術遲遲沒有做成,後來建議再轉回下級醫院調理好身體後再做。這樣祝老師又轉回來到諸城市另一家醫院繼續保守治療,天天抗炎打針但還是偶爾的發低燒,家屬天天熬夜守候被折磨得疲憊不堪。這樣兜兜轉轉一個多月後,祝老師和家屬終於都受不了了,要求暫時停針,回家觀察幾天看看。
祝老師出院回家後心情大好,再加上飲食起居等方面的改善,身體狀況一天天的好轉起來,沒有繼續發燒,慢慢的膽囊引流量越來越少,引流管最後也關閉掉了。可是就在閉管後十幾天準備拔管時又出問題了,又是發燒!沒辦法,只好再次到諸城中醫醫院治療。
導致反覆發燒的癥結到底何在?入院後內、外、介入科經過再次會診反覆推敲和論證,懷疑“元兇”應該還是膽系感染的問題,最後決定再次給予經導管膽系造影。果不其然,當透過膽囊引流管反覆造影之後發現:膽總管末端存在一枚豌豆粒大小的小結石,由於太小,以前CT、超聲檢查都沒有顯影,是不是它的原因值得高度懷疑。
嘗試經膽囊取石失敗
鑑於患者目前的身體狀況耐受不了腔鏡和ERCP等手術,去除這塊小結石,考慮了兩個微創治療方案:一是微穿針穿刺肝內膽管,然後行經皮膽總管結石取石術,不過目前肝內膽管不擴張,穿刺難度大,逼不得已不用;二是經膽囊引流管竇道,經膽囊管到達膽總管取石,相對簡單。
患者家屬決定先採取第二個方案試一試。但是上臺手術後問題出現了,原來膽囊管在這幾個月的慢性炎症過程中早已經迂曲硬化,最細的微導管也通過不了,第二個方案以失敗告終。這次手術後回到病房,患者體溫很快又升高到39.3,病情又急劇惡化。怎麼辦?外科手術和經內鏡逆行性膽管結石取石術(ERCP)都不能做,只能走穿刺肝內膽管這條路了,但是肝內不擴張的小膽管常規是閉合狀態的,細如線絲,彩超、CT下都不能引導,穿刺猶如大海撈針,不能保證一次成功。和家屬溝通後,患者的老伴,一位睿智慈祥的老校長再次給予了堅定地信任和支援,做!
第一次介入取石失敗
經膽囊管取石嘗試後的第二天,在做了充分的準備後再次上臺。“雖然成功率很低,但並不是一點機會也沒有,如果穿刺成功就會挽救患者的生命。”然而事與願違,經過多次的反覆試探穿刺後,終究沒有穿刺成功,因患者還在高燒,擔心時間過長患者身體吃不消,只能再次結束。
脫下厚重的鉛衣,介入科王建軍的後背已經溼透,他的心情也跌入谷底。“王院長,您已經盡力了,咱們就聽天由命吧。”穿刺沒有成功,雖然家屬很失望,但是這一句諒解的話語,讓他感動又羞愧。“當我們的工作遇到瓶頸時,患者和家屬對我們的理解和支援,無異於是對我們的鞭策。”王建軍腦海中一直縈繞著這句話,他明白如果就此放棄,患者可能會喪命。雖然是微穿不會造成大的創傷,但是一次次的上手術檯,任何人都難以接受。再試試?家屬會同意嗎?再不成功怎麼辦?如何交代?第二天早上,當再見到老校長的那一刻,他的目光是遊移的,他怕碰上老校長那殷切的目光,但是再望一望床上祝老師因為高燒而受盡折磨的樣子,作為醫者又不忍心就這樣袖手旁觀,再試一試吧!王建軍對患者的熱忱、對工作的嚴謹以及講解病情時的耐心細緻,讓老校長非常感動,令他對治療產生了無比的信任,同意再試試,如果不成功就徹底放棄。
第二次介入取石成功
當天下午2:00手術再次開始。時間一分一秒地過去,經過不斷地調整和試探,就在所有人都精疲力盡的時候,導管室內沉悶的空氣突然被一聲歡呼打破:“太好了,終於穿上了!”經過近2個小時的奮戰,在介入科全體努力下,他們終於穿刺到一條細細的肝內膽管,然後成功置入鞘組,經過球囊擴張,推送結石入十二指腸,手術終於順利完成。當看到圓圓的小結石從膽管內溜出壺腹部,在十二指腸內一路走遠時,所有人感到一陣從沒有過的輕鬆,忘記了他們身上厚厚鉛衣的重量。
取石完成後
這次介入手術後祝老師高燒漸退,經過幾天觀察後病情完全好轉出院回家。一場歷時四個多月,歷經三家醫院,一波三折與疾病作鬥爭的歷程終於完結,至此祝老師終於完全恢復健康!直到今天,再沒有出現發燒的症狀。
“作為最基層的醫務工作者,在現如今資訊、交通如此發達的當下,我們憑什麼讓患者信任我們?願意把生死交託給我們?這值得我們每一個基層醫務工作者深思。裝置再好、技術再精,患者不信你、不讓你醫治,又有何用?如果我們有技術、有膽量,甚至有把握,那就要展示出來!有效真誠地溝通,清晰明瞭地告知,讓患者家屬知道我們醫生的診病思路、方案、風險,然後取得他們的信任和支援,我們才能最終實現救死扶傷的目的。”王建軍說:“當老校長握著我的手說,‘小王,你就大膽地再試一試吧,不成功我也不怪你’時,我的眼眶是溼潤的!因為這種信任對我們來說就足夠了,就比什麼都貴重,都有動力,就值得我們為了他們去赴湯蹈火,在所不辭!”