大家好，我是李醫生。
33歲女性患者，姓胡。
胡女士最近身體不大舒服，起初是莫名其妙的鼻子出血，但出血不多，簡單處理下就停止了，估計可能跟天氣乾燥有關，天氣乾燥會導致鼻腔粘膜血管容易破裂，只要稍微擤鼻涕就會搞到出血。
後來刷牙也有點出血，感覺輕微觸碰到牙齦就會出血。
這讓胡女士很緊張。
因為她想起了自己的外公，外公去世前也是牙齦出血厲害，一刷牙或者一吃蘋果就滿嘴都是血，後來才知道，那是乙肝肝硬化，而且是晚期肝硬化了，肝臟失去了基本功能，沒辦法制造凝血物質，所以人體特別容易出血。再加上外公常年酗酒，得不到及時治療，60歲出頭就與世長辭了。
胡女士記得自己以前做過乙肝兩對半，好像是有陽性的，具體哪個陽性她也記不清，於是趕緊再去社群醫院化驗兩對半和肝功能，結果顯示肝功能是正常的，乙肝兩對半提示是個大三陽攜帶者，醫生說暫時不需要治療，牙齦出血跟這個沒關係。
胡女士不放心，再三要求做了腹部B超，一定要親眼看到肝臟沒問題，沒有肝硬化、沒有肝癌才放心。社群醫生啞然失笑，只好給開了單。
結果正如醫生所料，腹部B超看起來一切如常。
胡女士更害怕了，如果不是肝臟的原因，那會是什麼呢？她查過百度了，說牙齦出血可能是血液疾病的表現，比如白血病、再生障礙性貧血等等。這些她平時看電視才會見到的疾病，哪一個都不簡單，哪一個都足以讓她的生活發生爆炸。
醫生卻輕描淡寫，說大概是要去看看牙科，是不是牙齒的問題，很多患者有牙齦結石而不知，有慢性牙齦炎，這很容易導致牙齦出血的，啃個蘋果都會出血。 別胡思亂想，自己嚇自己真的會嚇死人的。
胡女士的緊張，醫生的淡定，形成鮮明對比。
或許是自己繃得太緊了，胡女士安慰自己，流鼻血跟牙齦出血不一定有關係，正如醫生所說，流鼻血可能是天氣乾燥所致，牙齦出血可能真的跟自己牙齒有問題，自己特別愛吃零食，有時候晚上睡覺也不刷牙，以前吃蘋果偶爾也會出血。
還沒等胡女士徹底放鬆，新的問題又來了，而且來得更加兇猛。
這兩天月經來了，但是月經量比平時要大很多，沒多久就要換一條衛生巾，而且沒有任何要停止的意思。
胡女士害怕了。
剛從廁所出來，人就犯暈了，一個踉蹌沒站穩，就摔倒在地上。
幸虧胡女士是跟自己父母一起住，父母聽到了聲響，趕緊跑過來，看到倒在地上的女兒昏迷不醒，嚇得三魂不見七魄，尤其是看到女兒下體血流不止，更加是驚慌失措。
慌亂中叫了120。
路上胡女士已經逐漸清醒，醫生也評估了病情，也給輸上了液體。
到了急診室，是我們大家熟悉的老馬醫生值班。胡女士被緊急推入了搶救室，幾個護士手腳麻利地接上了心電監護儀。
聽說是患者月經量過多而暈倒在地，老馬心裡就緊繃著一根弦了。這個陰道出血，到底是正常的月經，還是異常的出血呢，不能看到剛好是在月經期間就一定是月經出血了。
流產、宮外孕、宮頸癌等等都會導致陰道出血的。老馬雖然不是婦科醫生，但對常見的婦科急症還是有個大致的瞭解。
剛好患者有尿，得馬上做尿妊娠試驗，這沒什麼好說的，一個育齡婦女，不明原因陰道出血，必做的檢查。老馬也問了患者2次，一次在有家屬陪著的時候問，另一次是沒有家屬在的時候問，有沒有男朋友，有沒有性生活。
胡女士都說沒有。
老馬起初不大相信，所以尿妊娠試驗要做，並且跟胡女士強調，不據實稟告病史情況，可能造成誤診，乃至出人命的。胡女士最後也有點不耐煩了，嘀咕著說，我一個大齡單身女青年，沒有男朋友沒有性生活也不是什麼光彩的事，我何苦騙你呢醫生。
老馬一時語塞，這道理的確是通的。不管如何，等結果見真章吧。
抽了血。
檢驗科動作也快，很快結果就出來了。尿妊娠試驗是陰性的。這說明患者尿液裡面沒有HCG這個激素，直白地說，患者沒有懷孕。不是流產不是宮外孕等導致的陰道出血。婦科醫生也下來看了，簡單評估後，認為不像是婦科疾病，但最好是進一步做個婦科B超，排除子宮附件的問題。
胡女士這時候才想起來要告訴醫生，這幾天鼻子有出血，刷牙也有出血，不會跟這個有關吧？
這句話讓老馬大感意外。
老馬瞬間想起來什麼，把胡女士褲腿捲了起來，問這個小腿的瘀斑怎麼來的，什麼時候受的傷。
病人一進入搶救室，老馬就給她做了體格檢查，發現左側小腿這裡有個條形瘀斑，大概3x10cm大小。起初心裡還犯嘀咕，不知道原因。
胡女士說應該是上廁所出來後暈倒摔在地上，小腿磕碰到凳子磕傷了。
這時候規培醫生拿著抽血報告過來，神色凝重，說馬老師，患者的血小板很低哦，只有10x10E9/L。
果然如此。
這跟老馬意料中的一樣。
患者不明原因陰道出這麼大量的血，除了考慮婦科疾病，還要警惕凝血系統疾病。婦科疾病是區域性的，而凝血系統疾病則是全身性的，可以解釋患者的鼻腔、口腔出血，也能解釋陰道出血、小腿的瘀斑。
凝血指標怎麼樣，正常麼。老馬邊問邊接過報告。
都是正常的，就是血小板計數很低。正常血小板計數起碼150以上，而眼前這個病人只有10，這差距太大了。血小板是凝血的關鍵環節，就好像我們築牆一樣，需要水泥、沙子、磚頭，這個血小板就類似沙子的角色，凝血酶類似水泥，紅細胞類似磚頭，缺一不可。
沒有沙子，牆起不來，即便勉強起來了也不牢固，風吹可破。病人現在血小板這麼低，難怪會到處有出血了。
病因總算找到了。老馬暫時鬆了一口氣，起碼不是宮外孕那些麻煩的婦科病。
胡女士父母聽說女兒血小板很低，又見到規培醫生眉頭緊皺，知道不是什麼好事情，追問老馬應該怎麼辦，有沒有生命危險。
老馬說當務之急，是先想辦法把血小板計數提上來，先輸注血小板再說。至於為什麼會有這麼低的血小板，背後是什麼疾病，暫時我也不知道，這個要交給血液內科的醫生去處理了。
安撫了家屬，老馬聯絡血庫，要準備同型血小板，患者血小板計數太低了，萬一搞出個腦出血，或者其他臟器的出血，那就玩完了。面板出血陰道出血還不至於死人，但腦出血可能就真的一命嗚呼了，所以，儘快拿到血小板至關重要。
然後聯絡了血液內科，讓血液內科醫生下來會診，準備把胡女士收入住院。
規培醫生私底下問老馬，會不會是特發性血小板減少性紫癜？這個病患者會有血小板減少，然後有各種出血表現，鼻出血、牙齦出血、面板出血、月經量過多都會有。
老馬說有這個可能性，但咱們急診要考慮的東西比專科醫生多得多，你去血液內科輪轉過了，見過這個病，所以首先想到這個病那是正常的，但你還是要考慮到其他可能性啊，比如脾功能亢進也會吞噬血小板啊，繼而也會導致各種出血；還有白血病，或者系統性紅斑狼瘡，都可能導致類似表現的，我還見過有人吃了藥導致嚴重血小板下降進而全身出血差點死掉的。
規培醫生似懂非懂的點頭，薑還是老的辣。
但是先請血液內科會診那是肯定沒錯的，讓他們過來評估評估，又有助於緩解我們的壓力。老馬似笑非笑。
在急診科穩住了胡女士的生命體徵，最終收入了血液內科住院。
醫生打了診斷：血小板減少？
血小板減少的病因太多了，要完善相關檢查才能明確到底是什麼原因所致。血液內科醫生告訴家屬。
入院後複查了血常規，血小板還是很低，當時血小板製劑還沒輸上。血紅蛋白也是偏低，估計是陰道較大量出血有關。
檢查發現血小板計數雖然是少了，但是血小板平均體積是增大的，而且血小板功能還是正常的。換句話說，士兵的戰鬥力沒有下降，只是人數不夠而已。
為什麼人數不夠呢？（為什麼血小板會減少呢？）
醫生進一步給胡女士做了骨髓檢查。要知道，所有的血細胞，包括紅細胞、血小板、白細胞等等都是來源於骨髓，外周血出現了問題，往往要從骨髓裡面找原因。就好像地方官員出了問題，很多都要從中央朝廷這裡開始追查，因為很多地方官員都是朝廷派出去的。
骨髓檢查做完了，發現骨髓巨核細胞數量輕度增加了，但是巨核細胞發育不好，體積小。巨核細胞是什麼？簡單地說，巨核細胞就是孕育血小板的細胞，血小板來源於巨核細胞，現在外頭血小板計數減少了，巨核細胞得相應增加以便能製造更多血小板，可惜的是，巨核細胞光增加了數量，質量沒跟上去，依然沒有能夠產出足夠的血小板。
醫生還給胡女士完善了其他檢查，篩查了常見的幾種導致血小板減少的疾病，都不支援治療。最終給出診斷是ITP。
ITP，原發性免疫性血小板減少症。
換句話說，胡女士血液裡面血小板計數減少是因為她身體裡面產生了很多亂七八糟的抗體，這些抗體不去對付細菌病毒，而是誤殺了自己人，把自己的血小板給幹掉了。你生產多少血小板，它就拿起機關槍突突突一陣亂掃，血小板屍橫遍野。
這就是胡女士血小板減少的真相。
所以胡女士的血小板僅僅是數量減少，功能並沒有受到影響。
這病能治麼？胡女士及父母都很關心，期盼醫生能給出積極治療方案。
醫生說，但凡跟免疫相關的疾病，就沒有幾個能治好的。你這個病也是免疫紊亂引起的，目前沒有辦法治癒，只能說控制病情，控制出血，減少血小板破壞。
就是說，沒辦法治癒？長期帶病？胡女士一下子懵了。
父母私底下也跟醫生求證，女兒還年輕，還沒嫁人，這個病真沒辦法治麼？太可憐了。
醫生不以為然，說治不好的病大把了，你這個ITP（原發性免疫性血小板減少症）也不是絕症，一般死不了人，就是麻煩一些，而且也不是沒得治，只是說治不好而已，平時好好控制還是可以的。
如果你血小板計數能有50以上，一般都不會有明顯出血的，甚至可以不用治療的。但現在血小板計數太低了，必須要上激素了。醫生跟胡女士說。
胡女士自己也查過相關治療了，知道這個病跟免疫有關，而一旦涉及到免疫的疾病，治療就少不了糖皮質激素，糖皮質激素（簡稱激素）效果很好，而且是一線用藥，但這個藥有很多副作用啊，最讓胡女士擔心的就是吃了會變胖，有人反應吃藥幾個月胖了20斤，這是胡女士承受不住的。
但醫生也說了，是命重要呢，還是瘦重要。
這話無可反駁。
當然是命重要。
而且不是所有人都會有明顯不良反應的，看個人情況吧。
最開始用的激素是潑尼松片，一片5mg，胡女士要用10片一天。看著手心裡捧著的一把藥，既心酸又無奈。
用了一個星期後，複查血小板計數較前顯著提升，再用1周，血小板計數已經接近正常。醫生說，這屬於效果非常明顯的了，立竿見影。有部分人即便用了一個月也不見好轉，那些就麻煩一些，甚至要考慮切掉脾臟的，因為脾臟會捕殺很多血小板，切掉它就能緩解燃眉之急。
激素果然是最強大的免疫抑制劑。
但激素也果然還是給胡女士造成了困擾，胖了。
1個月過後，胡女士的潑尼松量已經減到3片/天，但照鏡子還是能看到臉明顯變腫了，圓了。瓜子臉變成了鵝蛋臉，這對於一個愛美的女孩子來說，幾乎是不能接受的。
醫生進一步把潑尼松劑量改成2片/天。
並且說，如果繼續好轉，再過2個月，可以考慮停藥。停藥後有一部分人會持續穩定，但也有很多人會復發，如果復發了，到時候再考慮重新用回激素。如果激素都不行了，還會有其他一些治療方案，都可以考慮。
胡女士看了同病房的一個女孩子，差不多年紀，激素量一直降不下來，甚至要考慮動刀子切掉脾臟的地步，就突然間覺得自己很幸運，再看自己的圓臉也不覺得醜了。
這次上天對胡女士眷顧了，2個月後，順利把激素停掉。
觀察半年，血小板計數雖然沒有升到正常，但都是有80左右浮動，並且沒有再出現口腔出血、鼻出血、面板黏膜出血、月經量增多等情況，胡女士終於放鬆了一些。尤其是月經情況，由於有過上次的經歷，每次來月經都膽戰心驚，幸運的是都平安度過。只要血小板計數沒有很低，就不會有明顯出血。
祝胡女士未來能夠繼續順利，也希望她的病情不要復發。
科普小課堂：
1、牙齦出血、鼻腔出血意味著什麼問題？
太多問題了，最簡單的就是文中一開始解釋的，可能是天氣乾燥引起的鼻出血，和牙齦炎導致的牙齦出血。但也有可能是全身性疾病，比如凝血系統出了問題，血小板減少等等。如果偶爾一次牙齦出血、鼻出血那就不用緊張，如果持續了時間比較長，就一定要去醫院就診。
2、月經量過多會是什麼問題？
這個可能是婦科問題居多，需要看婦科醫生。但也有可能是全身性凝血功能異常或者血小板減少導致，所以看醫生的時候都會常規抽血化驗，你不抽血是沒辦法預估血小板計數和凝血酶水平的。
3、面對沒辦法治癒的疾病，怎麼辦？
沒辦法治癒的疾病很多，很多人都需要帶病生存的。不要覺得一定要根治一個病才算是可以治療，比如乙肝、糖尿病、高血壓、冠心病、慢阻肺和這裡提到的ITP都是不能治癒的，但只要透過合理的治療，多數患者是可以控制病情的，過了自己心裡這關，與疾病長期和諧相處，才是正道。否則一味地追求根治，病急亂投醫，會讓很多不法分子趁虛而入，掏空你的錢袋子。
