1月8日，由北京抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會青年委員會、北京醫學獎勵基金會共同主辦“2022北京泌尿腫瘤青年論壇”勝利召開。會議期間，中國人民解放軍總醫院郭剛教授分享了轉移性腎癌（mRCC）減瘤性腎切除術（CN）的臨床價值與時機，醫脈通特整理如下，以饗讀者。
專家簡介
郭剛 教授
中國人民解放軍總醫院泌尿外科主任醫師，醫學博士
中國人民解放軍總醫院第三醫學中心泌尿外科負責人
北京中西醫結合學會泌尿外科專業委員會常委
北京市醫學會罕見病分會委員
中國抗癌協會TSC-AML協作組委員
CSCO尿路上皮癌專家委員會委員
CSCO罕見腫瘤專家委員會委員
減瘤性腎切除術的價值
CARMENA研究是一項III期非劣效研究，旨在評估舒尼替尼vs 減瘤性腎切除術（CN）+舒尼替尼用於轉移性腎癌的療效和安全性。研究納入450例患者。最終結果顯示，CN+舒尼替尼組（A組）、舒尼替尼組（B組）在總人群中的中位總生存期（OS）均為15.6個月（HR=0.97），在IMDC中危人群中，兩組的中位OS分別為19個月和27.9個月（HR=0.94）；在IMDC高危人群中，兩組的中位OS分別為9.5個月和11.8個月（HR=1.01）。
亞組分析顯示，在IMDC中危患者中，1個風險因素患者使用減瘤性切除術的中位OS明顯更優，而2個風險因素患者的OS無差異。同樣，僅1個轉移灶患者使用聯合治療的中位OS更優，而1個以上轉移灶亞組患者的中位OS無差異。
舒尼替尼治療組後續接受CN的情況：超過80%患者因轉移灶CR或近CR或有某些症狀患者需要進行CN。31.1%患者接受後續CN患者術後重新使用舒尼替尼。
舒尼替尼治療後，延遲接受CN患者的中位OS達到了48.5個月，而僅接受舒尼替尼患者的中位OS為15.7個月（HR=0.34）。
長期隨訪結果提示
- 61.5個月隨訪結果顯示，無論對於MDKCC中高危或IMDC中高危患者，舒尼替尼單藥治療非劣於CN＋舒尼替尼；
- 該研究證實，CN不應再作為標準治療方案；
- 篩選患者：僅有1個IMDC風險因素的患者，可能從CN中獲益，尤其是僅有1個轉移灶的患者；轉移灶數量無法用於指導選擇能從手術中獲益的患者；初始治療後緩解情況較好的患者可接受延遲CN。
EAU腎癌指南關於CN的推薦意見
- 對於MSKCC高危患者，不再推薦進行CN；
- 對於無症狀MSKCC中危的需要血管內皮生長因子受體抑制劑系統治療的腎癌患者，不推薦立即進行CN。
CARMENA研究的侷限性
CN+舒尼替尼組有22.5%患者未接受靶向治療只接受了手術治療，而單獨舒尼替尼有17%患者卻接受了CN。這些資料可能會對研究結果產生影響，需要對這些因素進一步進行分析，才能得出更準確的結論。
CARMENA研究納入MSKCC預後中等和不良患者，因此結果不適用與預後良好患者；在腫瘤負荷方面僅納入原發灶較大且轉移病灶小的人群，忽略了原發灶較小且轉移灶負荷大的人群。
CARMENA研究再認識
- CARMENA研究開展時腎癌治療正處於靶向治療時代，在免疫聯合靶向作為一線mRCC治療的新時代，CN的價值需要重新評估。
- 依據疾病的分層及分子標誌物的指導，開展個體化治療。
- 新時代下轉移性腎癌的治療思路，即系統治療-最大限度減瘤-輔助治療。
近期發表的一篇文獻總結了目前的治療模式：對於單一或較少轉移灶（外科可干預情況下）患者，研究者推薦最大限度地減瘤；對於外科暫時無法干預的患者，推薦先進行系統治療，再進行最大限度地減瘤，術後推薦再進行輔助治療（基於KEYNOTE-564研究）；對於高危人群，推薦立即進行系統治療，對有症狀病灶進行減瘤。
CN治療時機
SURTIME研究：靶向治療時代，CN時機對mRCC獲益無明顯影響
III期SURTIME研究旨在評估靶向治療時代CN時機對mRCC患者結局的影響。研究納入99例患者，即刻CN組（先CN後靶向治療）和延遲CN組（先靶向治療後CN）分別有50例和49例。主要終點為無進展生存率（PFR）。
結果顯示，即刻CN組和延遲CN組的28周PFR分別為42%和42.9%。
mRCC接受CN的必要性和優勢
先CN，後靶向（蜂巢理論）：原發灶是轉移病灶和促血管生成物質的主要來源，CN可抑制宿主免疫反應，原發灶切除後，靶向藥物不僅能夠更有效地抑制轉移性病灶，而且還利於調整藥物劑量和治療週期。
先靶向，後CN：類似於其他惡性腫瘤術前的新輔助化療，術前靶向治療能夠使原發病灶及轉移病灶縮小，從而促進實施CN。
靶向聯合治療時代，CN的應用及作用
Checkmate9ER研究：按既往有無腎切除術分層的亞組分析結果
Checkmate9ER研究旨在評估納武利尤單抗+卡博替尼 vs 舒尼替尼在晚期腎癌中的療效。
在既往接受腎切除術的亞組患者中，與舒尼替尼相比，納武利尤單抗＋卡博替尼組的OS獲益更大。
同樣，在試驗入組前3個月內接受腎切除術的患者中，與舒尼替尼相比，納武利尤單抗＋卡博替尼組的OS獲益更大。
JAVELIN Renal 101研究事後分析
該研究評估了既往腎切除術在阿維魯單抗+阿昔替尼 vs 舒尼替尼用於mRCC一線治療的作用。
在阿維魯單抗＋阿昔替尼組中，與未接受腎切除術患者相比，既往接受過腎切除術患者的無進展生存期（PFS）和OS在數值上更長；但舒尼替尼組無差異。
與未接受腎切除術患者相比，既往接受過腎切除術患者確認客觀緩解率（ORR）在數值上更優，但舒尼替尼組無差異。
研究提示，免疫聯合靶向時代，減瘤性切除術的地位和作用與靶向治療時代不同，需要進一步研究驗證。
近期釋出在EAU上的一項回顧性分析顯示，在中危轉移性透明細胞型腎細胞癌患者中，先靶向後CN更具優勢。另一項真實世界研究顯示，前期CN較單純全身治療更具生存優勢。
目前正在開展的大部分研究選擇了“藥物-CN-藥物”序貫模式。
結語
- 靶向+免疫治療時代，CN依然是降低mRCC患者死亡風險的獨立預測因素。且CN時機對患者結局無明顯影響。
- MSKCC低/中危、體能狀況良好的患者CN+靶向藥物較單獨靶向治療獲益更好。
- 目前為止，靶向+免疫治療 vs 聯合CN治療mRCC的研究較少，且現有的研究存在侷限性。
- CN改善mRCC患者症狀，提高患者生活質量和信心。
- 最大限度CN+藥物治療的新模式有望獲得更大的臨床獲益。
