張大叔是個老煙槍，煙齡40多年，在這次退休人員體檢中，發現肺部病灶，肝臟多發轉移灶。經過CT引導下肺穿刺活檢，病理證實為腺癌。確診為肺癌晚期，令他焦慮沮喪了半個多月，最後還是不得不面對現實。知道靶向藥副作用比較小，而且方便，張大叔很期待能夠有配對的靶向藥可用，很可惜的是，全套基因檢測沒有任何敏感基因突變。考慮到吸菸人群免疫治療很可能有效，一線採用了化療聯合免疫治療，沒想到兩週期後肺部和肝臟轉移灶顯著縮小。
晚期肺癌病人選擇哪種治療方式，其實，過去有沒有吸菸已經大致能幫助判斷了。
最近發表在JNCI雜誌上的一項研究，探討了吸菸與免疫治療效果的相關性。這項研究包括了2013年4月-2020年9月在Da-na-Farber癌症研究所和伯明翰婦女醫院中接受了PD1免疫檢查點抑制劑單藥治療的晚期非小細胞肺癌患者總共644例。該研究收集了患者的吸菸史、臨床病理特徵、腫瘤突變負擔（TMB）和程式性死亡配體-1（PD-L1）的腫瘤比例評分（TPS）。
在644例晚期非小細胞肺癌患者中，105例從不吸菸，375例曾有吸菸史（平均包年=28），164例目前仍在吸菸（平均包年=40）。迴歸分析表明，患者吸菸包年增加一倍與免疫治療單藥治療的臨床結果改善之間有統計學意義。
這項研究證實，有研究顯示，吸菸越多，免疫治療療效越好！
為何吸菸越多，免疫治療效果更好呢？
這是因為抽菸導致的肺癌基因（DNA）突變更多，而且更為混亂。科學家透過基因測序驚奇地發現，吸菸的肺癌病人基因突變的數目是不吸菸者的10倍還多。研究人員發現平均而言，每天抽一包煙導致每個肺細胞每年產生150種突變。由於免疫治療是透過啟用人體內的免疫細胞，殺傷癌細胞。基因突變越多，高突變負荷下，免疫細胞越能識別出腫瘤細胞，殺傷效果越好。
既然基因突變多，為何吸菸多的人無法用靶向藥呢？
在肺腺癌病人中，有對應靶向藥可用的敏感基因突變的人群絕大多數是既往不抽菸的人群，女性較多。吸菸的肺癌患者的基因突變，都是一些目前沒有對應靶向藥的突變，比如KRAS突變，TP53突變等。即便有EGFR或ALK突變，往往存在著共突變。靶向治療與免疫治療不同的是，基因突變越多，越容易對靶向藥出現耐藥，所以抽菸較多的肺癌病人用靶向藥治療效果差。
由此可見，不抽菸肺癌病人大部分靶向治療效果好，而長期大量抽菸肺癌病人免疫治療效果更好。雖然免疫治療對吸菸的癌症病人治療效果好，但這並不表示吸菸對癌症治療有好處。第一，目前肺癌靶向藥非常多，吸菸的肺癌病人，尤其是鱗癌病人，基本失去了使用靶向藥的機會。其次，大資料顯示，吸菸的癌症病人治療後更容易復發，而且在治療的過程中也更容易出現副作用和各種併發症。第三，吸菸還會誘發其他疾病，比如慢阻肺、心腦血管疾病等等。
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