驅動基因的發現和靶向藥物的研發，使得非小細胞肺癌（NSCLC）這一肺癌亞型，由組織學分型進入更為精準的分子分型，真正開啟了非小細胞肺癌個體化診治時代的大門。針對表皮生長因子受體（EGFR）的小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI），目前已有三代藥物進入臨床，為存在EGFR這一驅動基因突變的非小細胞肺癌患者帶來了諸多治療選擇。

奧希替尼（Osimertinib）是第三代EGFR-TKI，現已獲批用於：

• 一線治療存在EGFR敏感突變的晚期非小細胞肺癌；
• 經前代EGFR-TKI治療後存在T790M耐藥突變的晚期非小細胞肺癌的後續治療；
• 存在EGFR敏感突變的非小細胞肺癌患者根治術後的輔助治療

藥物的這些適應症，離不開優秀的大型臨床試驗資料。然而，臨床試驗是群體性研究，在臨床實際應用中，個體更值得關注。近期，一項病例報道顯示：奧希替尼使晚期非小細胞肺癌骨轉移患者病灶達到完全病理緩解。

病例故事

A先生70歲時，每年的常規體檢發現右肺下葉的一個病灶在逐步增大（圖1a），到醫院就診。醫生仔細觀察了病灶形態，感覺惡性可能性大，建議A先生在完善全身檢查排除轉移後，做手術切除病灶。

全身檢查沒有發現其他部位有可疑病灶，病變屬於很早期。因此，A先生接受了胸腔鏡下右下肺切除+淋巴結清掃術，手術很順利。病理醫生對手術切除標本進行塗片染色，確診A先生為肺腺癌（圖1b），進一步的基因檢測，提示A先生的腫瘤存在EGFR 21號外顯子L858R這一驅動基因突變。術後兩個月，A先生開始口服藥輔助化療，以便更好地清除體內潛在的“微轉移”。

圖1. 非小細胞肺癌影像表現（a）及術後病理染色（b）

術後隨訪是每一位腫瘤患者的必修課。術後6個月時，一次胸部CT複查偶然發現A先生右側第8肋骨存在一塊明顯的溶骨性病灶，進一步的PET-CT顯示，此處最大標準吸收值高達5.4（圖2a），提示骨轉移病灶可能大。A先生病情復發了。

醫生與A先生做了充分的溝通，考慮到A先生存在EGFR 21L858R突變，且病情進展快，醫生建議他直接服用第三代EGFR-TKI，即奧希替尼。A先生同意了這一治療策略，馬上開始服藥（80mg每日）。

之後A先生進入了服藥後隨訪階段。奧希替尼治療1個半月後，A先生的癌胚抗原（CEA）水平相比治療前有明顯下降，治療6個月後，CEA水平已在正常範圍內。奧希替尼治療1年時，CT顯示肋骨病灶發生了大面積鈣化，提示腫瘤活性大大下降（圖2b）。

考慮A先生治療後疾病穩定，且隨訪其他部位沒有發生遠處轉移，醫生決定為A先生再次行手術治療，將病變的肋骨和肺部非浸潤性的病灶一併切除。對切除的病灶進行常規的病理檢查，醫生髮現A先生骨病灶上竟然沒有了存活的腫瘤細胞（圖2c、d），達到了病理學完全緩解（pCR）；影像學上原有的病變（圖3a、b）被確證為非浸潤性腺癌（圖3c）。8天后，A先生出院了，沒有再接受包括奧希替尼治療在內的全身治療。

圖2. 肋骨轉移的影像學（a、b）、手術樣本（c）及病理染色（d）

圖3. 非浸潤性腺癌的影像學表現（a、b）及病理染色（c）

小結與啟示

本例手術復發後，透過奧希替尼治療，骨轉移病灶內腫瘤活性明顯下降。在此基礎上，進行骨寡轉移灶的手術切除，達到了病理完全緩解，再一次印證了奧希替尼的效果。

靶向治療後進行手術的情況在臨床上相對是很少見的，而且影像學對骨轉移病灶活性的評估也不是絕對的。這一例中，考慮肋骨病灶是寡轉移灶，醫生為其進行了手術，術後病理恰巧為完全緩解狀態。後續A先生要求不進行包括奧希替尼在內的全身治療，至於“無病生存期（DFS）”時間多久，需要進一步隨訪來看。如果無病生存期達到預期，那麼治療可以說是成功的。

靶向治療和免疫治療，為非小細胞肺癌個體化診療帶來了諸多的治療手段。但臨床情況複雜多變，具體到個例，臨床醫生還需為患者提供更加精準化的診斷和治療選擇。相信分子分型時代的最佳化策略，定會使患者會活得更久，活得更好。

參考文獻：Hiroshi Shintani, et al. Bone Metastasis of Non-Small-Cell Lung Cancer Showing Pathological Complete Response to Osimertinib Monotherapy. Case Rep Oncol 2021;14:1876-1881.