心血管疾病是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因。透過循證治療來控制或改善2型糖尿病（T2D）患者的多種心臟代謝異常，可以顯著降低心血管事件風險。
近年來，在成人2型糖尿病患者的心血管風險管理方面，有多項重要的臨床研究發表，涉及生活方式、血壓、血糖、抗血栓以及CVD一級預防和二級預防中的膽固醇管理。1月10日，美國心臟協會（AHA）在Circulation上發表了2型糖尿病患者心血管風險因素管理的最新科學宣告，強調了以患者為中心的生活方式干預和風險因素綜合管理。
該科學宣告重點更新了：（1）新型降糖藥物在改善糖尿病患者血糖控制和降低心血管事件方面的證據和臨床效用；（2）控制血壓對糖尿病心血管事件的影響；（3）新型降脂療法在成人糖尿病患者心血管風險管理中的作用。
圖1：降低成人2型糖尿病患者的心血管風險：核心圖示
生活方式管理
透過對體力活動、營養、肥胖、酒精、抽菸等生活方式的改變和管理是降低2型糖尿病心血管疾病（CVD）風險的關鍵，但透過常規護理可能很難實現。此外，血糖控制與伴隨的抑鬱、壓力和焦慮之間也存在重要的關係。
因此，透過糖尿病自我管理教育和支援以及醫學營養治療，以患者為中心、文化上適當的建議是實現行為改變和糖尿病自我管理的個性化目標的關鍵。
血糖目標和降糖藥物
美國糖尿病學會（ADA）指南建議糖化血紅蛋白（A1c）控制目標應遵循以患者為中心的個體化原則：大多數非妊娠成人患者，目標A1c<7%（53mmol/mol）；年輕、預期壽命長、無明顯心血管疾病的患者，目標A1c<6.5%；有嚴重低血糖史、預期壽命有限、晚期微血管或大血管併發症的患者，目標可以適當放寬（如A1c<8%）。
在ADA指南中，二甲雙胍是一線治療。在已確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，推薦使用經過證實對心血管有益的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2I）或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），在心衰高風險患者中優先使用SGLT-2I。對於大多數有更強降糖需求、需注射藥物的患者，ADA指南傾向於起始使用GLP-1RA而非胰島素。
控制血壓
雖然治療流程相似，但2017 ACC/AHA成人高血壓預防、評估和管理指南與2017 ADA糖尿病和高血壓立場宣告在高血壓定義和目標方面存在明顯的差異。ADA不提倡統一的血壓目標，而是進行風險分層，以避免對有合併症的虛弱患者進行過度的治療，並減少多重用藥和不良藥物事件的可能性。
鑑於T2D患者存在顯著的臨床異質性，治療策略應以患者為中心，共同決策。應採用多學科方法確保患者安全地實現血壓目標，因為在隨機對照試驗中使用的嚴格方案和密集隨訪很難在真實世界的臨床實踐中重現。
降脂治療
作為全面降低心血管風險的組成部分，糖尿病的一級和二級預防均需要及時積極的降脂治療。建議所有糖尿病患者採用以生活方式和行為為重點的方法，作為治療血脂異常的基石。鑑於有一致且令人信服的證據支援他汀類藥物可降低心血管風險，因此，他汀類藥物是治療糖尿病患者血脂異常的基礎。
2018年膽固醇指南推薦他汀類藥物作為糖尿病一級和二級預防的一線治療。在已確診的ASCVD患者中，應開始或繼續使用可耐受的最高強度的他汀類藥物，目的是為＞75歲的患者採取更個性化的方法將低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）至少降低50%。對於T2D的一級預防，應根據年齡、絕對ASCVD風險或存在風險增強因素，考慮至少使用中等強度的他汀類藥物。在全面評估風險、最佳他汀類藥物治療後的LDL-C水平和是否存在高甘油三酯血癥後，考慮非他汀類療法，包括依折麥布、PCSK9抑制劑、二十碳五烯酸乙酯、膽酸螯合劑和貝特類藥物。
在降脂治療中，關注淨臨床效益、患者偏好、潛在成本問題和用藥依從性的持續共同決策過程，應該是始終如一的治療思路。
抗血栓治療
以抗血小板治療為基礎的二級預防在T2D患者中已得到充分證實。
對於T2D患者CVD的一級預防，需要使用以患者為中心的方法仔細權衡抗血栓治療的相對獲益和風險。
CVD篩查
許多影像學檢查可以改善無症狀T2D患者的風險分層，但支援常規篩查的資料有限。冠狀動脈鈣化（CAC）似乎成為降脂和抗血小板治療最可行的用藥指徵。
2018年膽固醇指南和2019年ACC/AHA心血管疾病一級預防指南建議對40-75歲的成人糖尿病患者進行中等強度的他汀治療，而無需進一步風險分層。
美國國家脂質協會關於CAC積分的科學宣告建議，當CAC積分>100時，升級為高強度他汀類藥物。如果CAC積分有助於他汀類藥物的處方，那麼將其用於30-39歲長期患有糖尿病以及>75歲患者中也被認為是合理的。如果CAC積分>100，美國國家脂質協會和心血管計算機斷層掃描協會指南也認為使用阿司匹林是合理的。目前不建議對無症狀糖尿病患者進行缺血檢測。
文獻索引：Joshua J. Joseph, Prakash Deedwania, Tushar Acharya, et al. Comprehensive Management of Cardiovascular Risk Factors for Adults With Type 2 Diabetes: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2022 Jan 10; CIR0000000000001040. doi: 10.1161/CIR.0000000000001040. Online ahead of print.
