合理用藥是高質量臨床藥學服務的基本要求,是醫改背景下完善藥品政策的內在要求，是提高醫療質量、保障醫療安全的重要前提。尤其是對兒童而言，濫用藥物可能影響其生長髮育，造成無法挽回的後果。進入秋冬季後,兒童呼吸道感染性疾病發病率增高，抗菌藥物和抗病毒藥物濫用情況也隨之而來。因此，快速鑑別診斷，做到合理用藥顯得尤為重要。
為進一步規範兒童呼吸道病毒感染性疾病診療，提高合理使用抗病毒藥物治療水平，保障兒童健康，由健康報社主辦的“合理用藥 中國行動”之兒童呼吸道感染性疾病規範診療專家研討會在線上舉辦。與會專家對常見呼吸道病毒感染性疾病診療指南要點、兒童新冠疫苗接種、合理使用抗病毒藥物進行了深入研討和交流。
中華醫學會兒科學分會名譽主任委員、首都醫科大學附屬北京兒童醫院申昆玲教授表示，第七次全國人口普查資料顯示，我國0~14歲兒童數量約為2.5億。但針對這一龐大群體，我國存在專用藥少、專用劑型缺乏的情況，再加上臨床規範化診療意識薄弱，在一定程度上導致兒童用藥不合理情況突出。而在兒童呼吸道病毒感染方面，引發感染的病原體種類繁多，其中病毒感染最常見，但臨床仍然缺乏安全有效的抗病毒治療藥物。進一步做好兒童冬春季病毒感染性呼吸道疾病防控與規範化診療工作，是相關醫務人員義不容辭的責任。
兒童呼吸道病毒感染治療新思路
廈門大學附屬第一醫院兒科主任楊運剛表示，兒童急性上呼吸道感染高發，如不給予合理的及時干預，易併發鼻竇炎、中耳炎、支氣管炎、肺炎，甚至導致死亡。但家長也不能心急亂投醫，應避免濫用抗菌藥物和抗病毒藥物治療，以減少不良反應和後遺症的發生。同時，臨床醫生應重視兒童急性上呼吸道感染規範化診療，關注相關前沿進展。
楊運剛介紹，兒童急性上呼吸道感染治療包括一般治療、對症治療和對因治療。對於病毒感染導致的急性上呼吸道感染，病因治療是根本。在尚未確定病毒感染種類時，選擇安全有效廣譜抗病毒藥物治療有助於快速控制病毒複製，減輕臨床症狀，縮短病程。“干擾素區域性治療可改善臨床症狀，縮短退熱時間和病程，且安全性、耐受性良好，比較適合用於兒童急性上呼吸道感染治療。”他說。
干擾素α是病毒感染後機體細胞產生的一類具有廣譜抗病毒作用的糖蛋白，其作用機制主要是：當病毒攻擊機體時，干擾素訊號通路被啟用，一方面可以誘導機體產生多種抗病毒蛋白抑制病毒複製；另一方面可以與巨噬細胞、自然殺傷（NK）細胞、淋巴細胞等結合，使免疫細胞具備吞噬、殺傷作用或促進抗體分泌進行免疫調節。當病毒經口、鼻等呼吸道黏膜入侵人體，透過呼吸道區域性噴霧或霧化干擾素的方式進行抗病毒干預，可有效補充內源性不足，提高人體抑制病毒複製和病毒清除的能力，從而實現抗病毒效果。此外，對於未被感染的細胞，激活幹擾素訊號通路後形成抗病毒環境，可抵禦病毒感染，達到預防感染的目的。
楊運剛表示，區域性使用人干擾素α2b噴霧劑，治療兒童急性上呼吸道感染，可以快速退熱和緩解區域性症狀，且安全性良好，有助於預防病毒向下呼吸道蔓延導致病毒性肺炎或合併細菌感染，對臨床積極控制兒童呼吸道病毒感染具有較大幫助。
“兒科抗病毒藥物不合理使用情況依然存在，包括缺乏足夠用藥指徵用藥、選藥不當、不合理聯合用藥。”廣西醫科大學附屬第一醫院兒科主任醫師蔣敏說，在基層，奧司他韋、阿昔洛韋、更昔洛韋等藥物無指徵用藥很常見。例如，奧司他韋是用於成人和1歲及以上年齡兒童甲型、乙型流感治療藥物，對流感病毒以外的其他病毒無效。有學者對2009年全球流感大流行期間收集的7482個與奧司他韋相關的不良事件進行分析，發現最常見的不良事件與藥物濫用有關。濫用奧司他韋不僅增加了藥物不良反應發生風險，還有可能導致流感病毒耐藥。因此，在治療前，醫生應先確診是否為流感。
蔣敏認為，規範臨床不合理用藥，一要加強醫生合理用藥教育，尤其要加強對基層醫生的教育；二要提升醫院病原學檢測水平；三要遵循“5R”原則，即正確的患者、正確的藥物、正確的時間、正確的劑量和正確的給藥方式，規範用藥過程；四要進一步提升醫生整體用藥水平。
幹擾素區域性使用或有
預防病毒感染的作用
《中華醫學雜誌》刊發的一篇關於中國北方六省兒童新冠病毒感染臨床分析結果顯示，在藥物治療上，干擾素應用數量佔比為32%，聯合用藥數量佔比為58%（包括干擾素聯合用藥），奧司他韋應用數量佔比為7%，其他用藥情況佔比為3%。干擾素治療預後時長為28天，經過治療患兒體溫恢復正常，呼吸道和消化道症狀明顯好轉並逐漸消失。可見，絕大部分新冠肺炎患兒的藥物治療選擇了干擾素霧化或噴霧，且預後良好。
《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識（第二版）》中提到，對於新型冠狀病毒感染，目前尚無特效抗病毒藥物，作為一類安全有效的廣譜抗病毒藥物，人干擾素α噴霧劑可用於接觸可疑新型冠狀病毒感染患者高危人群、無症狀感染者或病毒感染早期表現為上呼吸道症狀者的治療。廣州市婦女兒童醫學中心盧根教授表示：“新型冠狀病毒感染需要早預防、早診斷、早治療，干擾素α預防病毒感染的作用值得重視，但尚需更多循證醫學證據來進一步驗證。”
兒童也需“應種盡種”新冠疫苗
深圳市兒童醫院感染科主任鄧繼巋介紹，新型冠狀病毒流行初期，兒童的感染源大多為家庭中的成人患者。如今成人群體廣泛接種新冠疫苗，兒童感染者可能成為新型冠狀病毒社群傳播的一個重要傳染源。另外，兒童也是構建免疫屏障的重要人群，一旦感染新型冠狀病毒，將給家庭和社會帶來較大負擔，且兒童感染更易進展為重症，甚至導致死亡。因此，循序漸進地進行兒童新冠疫苗接種工作，對疫情防控具有重要意義。
目前，我國3歲及以上年齡兒童新冠疫苗接種為兩劑次，在第一劑接種後3~8周再接種第二劑。兒童接種劑量、方法與成人相同，建議沒有按照程式完成接種的兒童儘早補種。目前暫不推薦接種第三劑以增強免疫；暫不建議使用不同種類的新冠疫苗，對兒童進行混合接種或補種；暫不推薦新冠疫苗與計劃免疫疫苗、自費疫苗同時接種。如果處於疾病急性期或慢性疾病活動期，需暫緩接種，等到急性期疾病康復或慢性疾病穩定3個月後再接種。
在禁忌人群方面，鄧繼巋介紹，對於免疫功能受損的兒童，原則上也可以接種新冠滅活疫苗，與免疫功能正常的兒童具有相同的安全性，但免疫保護的強度和永續性下降。此外，苯丙酮尿症、唐氏綜合徵、先天性心臟病不是疫苗接種的禁忌。鄧繼巋說：“對健康兒童，如果沒有明確證據表明疫苗接種存在安全風險，原則上都可以按照免疫程式進行相應的疫苗接種。”
“由於臨床情況複雜多變，需要特需人群到接種門診進行相應的諮詢和接種。現在廣東省已經增設了很多特需兒童接種地點，包括深圳市兒童醫院。專業醫生給予接種評估對新冠疫苗接種工作具有較好的推動作用。”鄧繼巋說。
申昆玲最後總結說：“病毒感染性呼吸道疾病嚴重危害兒童的健康和生命安全，在預防方面，除了儘可能做好疫苗接種工作外，還要注意培養兒童戴口罩、勤洗手、保持人際間距離等非藥物干預習慣。在治療方面，儘可能選擇特異性抗病毒藥物，或選擇安全性良好的廣譜抗病毒藥物進行治療。在兒童急性上呼吸道感染病例中，超過80%的病例為病毒感染，人干擾素α2b噴霧劑早期干預有助於快速減輕症狀，縮短病程，改善患兒生活質量。我希望大家共同關注兒童呼吸道病毒感染，關注新冠疫情動態，關注合理用藥，關注疫苗接種，關注非藥物干預。”
文：楊金偉
編輯：王天鵝
稽核：韓璐
