慢性心力衰竭（上）

一、概念

心臟結構或功能改變 → 心室收縮或射血能力受損 → 呼吸困難＋乏力＋液體瀦留。

二、分類

1、按發病急緩：急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

2、按發病部位：左心衰、右心衰和全心衰。

3、按生理功能：收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。

三、病因

（一）基礎病因

1、原發性心肌損害

（1）、缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血或心肌梗死；

（2）、心肌炎和心肌病；

（3）、心肌代謝障礙性疾病：糖尿病心肌病最常見；

（4）、其他：繼發於甲亢或甲減的心肌病，心肌澱粉樣變性。

1、心臟負荷過重

（1）、壓力負荷（後負荷）過重：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄 。

（2）、容量負荷（前負荷）過重：

①、瓣膜關閉不全引起的血液反流；

②、先心病如室間隔缺損、動脈導管未閉引起的血液分流；

③、全身迴圈血容量增多的疾病如慢性貧血、甲亢、圍生期心肌病。

（二）誘因

1.感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。

2.心律失常：房顫是誘發心力衰竭的重要因素。

3.生理或心理壓力過大：過度勞累、劇烈運動、情緒激動、精神過於緊張。

4.妊娠和分娩

5.血容量增加：鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快、過多。

6.其他：治療不當（不恰當停用利尿藥物）、風心病出現風溼活動。

四、病理生理

（一）代償機制

1、Frank-Starling relationship 機制：增加心臟前負荷使迴心血量增多，左心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及心臟做功量。但同時也導致心室舒張末壓力增高，心房壓、靜脈壓隨之升高。

（1）、當左心室舒張壓末壓>18mmHg時，出現肺充血的症狀和體徵。

（2）、當心髒指數<2.2L/（min·m2）時，出現低心排血量的症狀和體徵。

2、神經體液的代償機制

（1）、交感神經興奮性增強 ：

①、心力衰竭病人血中去甲上腺素水平升高，作用於心肌腎上腺素能受體，增強心肌收縮力並提高心率，以增加心排血量。但同時外周血管收縮，心臟後負荷增加，心率加快，使心肌耗氧量增加。

②去甲腎上腺素對心肌魚接海性用可促燮肌細胞凋亡，參與心臟重塑過程。

③交感神經興奮還可使心肌應激性增強而有促心律失常用。

（2）、 腎素-血管緊張素系統-醛固酮系統（RAAS）啟用 ：心排血量降低，腎血流量隨之減少， RAAS 被啟用。

①使心肌收縮力增強，周圍血管收縮以維持血壓，調節血液再分配，保證心、腦等重要臟器的血供。

②繼發性醛固分泌增加，使水、鈉瀦留，以增加有效迴圈血量及迴心血量，對心力衰竭起到代償作用。

③、同時 RAAS 啟用促進心臟和血管重塑，加重心肌損傷和心功能惡化。

3、心肌肥厚：當心髒後負荷增高時，常以心肌肥厚作為主要的代償機制。

（二）、心室重塑

1、原發性心肌損害和心臟負荷過重；

2、心室擴大或心肌肥厚；

3、心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網等均有相應變化（基本病理機制）；

4、心肌細胞的能量供應相對或絕對不足及能量的利用障礙（失代償的重要原因）；

5、心肌細胞壞死、纖維化；

6、心肌整體收縮力下降心室順應性下降。

（三）、舒張功能障礙

1、能量供應不足時鈣離子回攝入肌漿網及泵出胞外的耗能過程受損，導致主動舒張功能障礙。如冠心病明顯缺血時，在出現收縮功能障礙前即可出現舒張功能障礙。

2、心室肌順應性減退及充盈障礙，主要見於心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病，心室充盈壓明顯增高，當左心室舒張末壓過高時，肺迴圈出現高壓和淤血，即舒張性心功能不全，此時心肌的收縮功能尚可保持，心臟射血分數正常，故又稱左心室射血分數正常的心力衰竭

（四）、體液因子的改變

1、利鈉肽類:

（1）、心鈉肽（ANP）：由心房分泌，其生理作用是擴張血管和利尿排鈉，對抗水鈉瀦留。

（2）、腦鈉肽（BNP）：由心室細胞分泌，與ANP功能相似，但作用很弱。

2、精氨酸加壓素：由垂體分泌，具有抗利尿和促周圍血管收縮作用。

3、內皮素：由血管內皮細胞釋放的強效血管收縮肽。

4、細胞因子：轉化生長因子-β，炎性細胞因子，腫瘤壞死因子-α。

五、臨床表現

（一）、左心衰（肺迴圈淤血＋心排血量降低）

1、、症狀：

（1）、呼吸困難：最重要症狀，勞力性呼吸困難＋夜間陣發性呼吸困難＋端坐呼吸。

（2）、咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，以白色漿液性泡沫狀痰為特點。

（3）、疲倦、乏力、頭暈、心悸：心排血量降低，器官組織血液灌注不足及代償性心率加快。

（4）、少尿及腎功能損害。

2、體徵：

（1）、肺部溼囉音。

（2）、心臟體徵：心臟擴大及相對性二尖瓣關閉不全的雜音、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律。

（二）、右心衰（體迴圈淤血）

1、症狀：

（1）、消化道症狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、噁心、納差、嘔吐等，最常見。

（2）、呼吸困難。

2、體徵：

（1）、水腫：特徵為對稱性、下垂性、凹陷性水腫。

（2）、頸靜脈徵：頸靜脈充盈、怒張是右心衰主要體徵，肝-頸靜脈迴流徵陽性更具特徵。

（3）、肝臟體徵：肝腫大，伴壓痛。

（4）、心臟體徵：三尖瓣關閉不全的反流性雜音。

（三）、全心衰

1、右心衰繼發於左心衰而無成全心衰竭，右心衰時右心排血量減少，因此呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。

2、擴張型心肌病等表現為左、右心室衰竭者，左心衰的表現以心排血量減少的相關症狀體徵為主，肺淤血癥狀往往不嚴重。

（四）、心臟功能評級

巧記：一無二輕三明顯，四級不動也困難。

1、NHYA心功能分級：

2、心力衰竭分期

3、6分鐘步行試驗：

（1）、要求病人在平直的走廊裡儘可能快地行走，測定6分鐘的步行距離。

（2）、結果：①、 ＜150m 重度心衰；②、150～425m 中度心衰；③、426～550m 輕度心衰。