腫瘤患者腦轉移怎麼辦？看權威指南如何解決 4 大難題

約 8-10% 的實體瘤患者會罹患腦轉移，不同腫瘤型別初診時腦轉移發生率差異較大。既往循證指南通常只涵蓋單獨治療方式（如手術、放射治療和全身治療），或沒有納入最近發表的研究結果。

ASCO、神經腫瘤學會（SNO）和美國輻射學會腫瘤學（ASTRO）決定製定一項非血液系統實體瘤腦轉移治療的指南。來自多個學科的專家小組（神經外科學、神經學、神經腫瘤學、醫學腫瘤學、放射腫瘤學）參與了指南的制定過程。

手術為腦轉移患者帶來哪些風險和獲益？

建議 1.1

• 對於原發腫瘤未診斷的疑似腦轉移的患者，手術有助於獲得明確診斷，同時可以祛除腦部腫瘤；
• 存在佔位效應的腫塊較大的患者可以從手術治療中獲益；
• 多發性腦轉移和/或全身疾病未控制的患者不太可能從手術中獲益，除非可以透過其他方式先控制住全身病情。

建議 1.2

手術方式目前循證依據不足，沒有推薦方式（分段切除 vs. 整塊切除）。

何種全身治療方式才能為腦轉移患者帶來臨床獲益？化療、免疫、靶向？單用還是聯合？

建議 2.1

無論採用何種全身治療方式，有症狀的腦轉移患者均應該接受區域性治療（放射外科或放射治療和/或手術）。

建議 2.2

• 對於無症狀腦轉移患者，區域性治療也不應被推遲（除非存在 2.2-2.7 的情形）。
• 推遲區域性治療的決定應該基於多學科討論（神經腫瘤或腫瘤科、神經外科和放療科），綜合考慮患者可能的潛在獲益和風險。

• 關於非小細胞肺癌（NSCLC）

建議 2.3

EGFR 突變型 NSCLC 患者如果存在無症狀腦轉移，可以使用奧希替尼或埃克替尼。如果使用這些靶向治療，可以推遲區域性治療直至顱內病灶進展。

建議 2.4

ALK 融合突變型 NSCLC 患者如果存在無症狀腦轉移，可以使用阿來替尼、布加替尼或塞瑞替尼。如果使用這些靶向治療，可以推遲區域性治療直至有明確證據證明顱內病灶進展。

建議 2.5

未使用過免疫治療的 PD-L1 表達的 NSCLC 患者，出現無症狀腦轉移時可以採用培美曲塞+鉑類聯合帕博利珠單抗治療。

• 關於黑色素瘤

建議 2.6

黑色素瘤伴無症狀腦轉移患者可以給與伊匹木單抗聯合納武利尤單抗（無論 BRAF 狀態）或者達拉非尼聯合曲美替尼（BFRA-V600E 突變患者）。如果使用這些治療，可以推遲區域性治療直至顱內病灶進展。

• 關於乳腺癌

建議 2.7

對於曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和/或曲妥珠抗體偶聯藥物耐藥的 HER2 陽性乳腺癌伴無症狀腦轉移患者，可以給與圖卡替尼、曲妥珠單抗和卡培他濱治療。如果給與這些治療，區域性治療可以推遲到顱內病灶進展再進行。

放療可以為腦轉移患者帶來哪些獲益和風險？SRS 與 WBRT 孰優孰劣？放療增敏劑是否有必要使用？

建議 3.1

對於 KPS ≤ 50 或者 KPS<70 但無全身治療的無症狀腦轉移患者，不推薦給與放射治療。

建議 3.2

除小細胞癌外，對於存在 1-4 個不可手術切除的腦轉移患者，推薦進行 SRS 治療。（該推薦所參照的隨機研究中，腫瘤直徑 <3-4 cm）。

建議 3.3

對於 1-2 個手術切除腦轉移灶的術後殘腔，可以考慮給予 SRS 治療（參考的隨機研究採用的是單次 SRS 和傳統 WBRT（未給與美金剛和海馬保護）。

推薦 3.4

對於存在 4 個以上不可切除腦轉移灶或 2 個以上切除病灶且體力狀態較好（KPS ≥ 70）的患者，推薦給與 SRS、WBRT 或 SRS 聯合 WBRT。SRS 優先推薦用於預後較好或已知全身治療有效的患者。

推薦 3.5

海馬區無病灶且預計生存期 ≥ 4 個月的患者接受 WBRT 治療時，應給與美金剛和海馬保護。

推薦 3.6

目前循證學證據不支援向患者常規提供放射增敏劑。

放療與手術的先後順序

推薦 4.1

需要接受放療和手術治療的患者，兩種治療方式的序貫順序無推薦建議。