伴有NPM1基因突變（NPM1mut）的急性髓系白血病（AML）是AML中最常見的複發性基因異常亞型。監測NPM1mut微小殘留病（MRD）在強化化療後的患者評估中具有重要作用。約25%-50%的NPM1mut患者在治療結束（EOT）時有持續性MRD，具有較高的復發風險。歐洲白血病網（ELN）將低複製數的分子永續性（MP-LCN）定義為完全緩解（CR）的MRD陽性，每10⁵個ABL複製數中有＜1000到2000個轉錄本，EOT後收集的2個陽性樣本之間的相對增加＜1-log。英國國家癌症研究所工作組報告了移植前NPM1mut MRD對異基因造血幹細胞移植（HSCT）後復發風險的影響。然而，未接受移植的持續性NPM1mut患者的臨床預後尚不清楚。因此，此項研究試圖描述NPM1mut MRD在處於EOT的患者中的臨床影響，並確定與疾病進展相關的因素。

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研究方法

入組標準：新診斷的NPM1mut AML患者接受了≥2個週期的強化化療，EOT時骨髓中存在NPM1mut MRD，且患者在第一次CR時未計劃進行HSCT。英國的患者來自兩項英國國家癌症研究所的前瞻性研究（2009-2014年AML17研究和2017-2019年6月AML19研究），澳大利亞的患者是透過回顧性識別納入此項研究（2015-2020年）。

骨髓標本採用定量逆轉錄聚合酶鏈反應分析。採用ELN MRD推薦的分子進展或復發（統稱為分子學衰竭）、MP-LCN和完全分子緩解（CR_MRD-）的定義。2例受試者未嚴格符合ELN分子學衰竭標準：1例分子進展增加幅度未達到1-log10，另一例在沒有確定樣本的情況下出現分子學復發。生存情況評估包括從EOT至死亡（總生存期[OS]）和/或形態學復發（無復發生存期[RFS]），和/或分子學衰竭（無事件生存[EFS]）。Cox模型用於單變數和多變數分析。

研究結果

研究共納入100例NPM1mut MRD的患者，距最後一次化療的中位時間為36天（範圍19-90天）。中位年齡為50歲，85%的患者核型正常，39%的患者在診斷時伴有FLT3 -內部串聯複製（ITD）（17%等位基因比≥0.5）。在EOT時，中位NPM1mut水平為13個複製數（範圍0.3-20756；5例患者＞2000），與基線相比，中位降幅為4.5-log（範圍1.8-6.0；7例患者基線資料缺失）。在本研究佇列中，無論完成化療方案種類的數量（範圍2-5個），EOT時患者MRD水平均具有可比性。EOT MRD評估時間較長的患者，其EFS和RFS也較長。

中位隨訪23.5個月，死亡29例，其中2例搶先強化挽救治療後死亡。共有41例患者出現形態學復發，其中16例之前未發現分子學衰竭：8例在復發90天內（範圍6-73天）進行了MRD檢測，3例在間隔＞90天后進行了檢測；1例髓外疾病進展；1例NPM1野生型復發；其中3例未被監測。39例患者（40%）隨後的MRD水平符合MP-LCN標準，2年EFS率為58%。

為了研究EOT時檢測到的持續性NPM1mut MRD的臨床影響，每隔3個月對患者的病情進行評估。透過3個月時的首次分析顯示，9%的患者出現了形態學復發，27%的患者出現了分子學衰竭，15%的患者自發獲得了持續的CR_MRD-。到12個月分析時，15%發生形態學復發，43%發生分子學衰竭，30%發生CR_MRD-，12%發生MP-LCN（圖1）。在最後的隨訪中，9例患者（9%）的持續MP-LCN時間中位數為14個月（範圍9-32個月），存活中位時間為20.5個月（範圍9-35個月）。從研究開始，31例患者（32%）自發達到CR_MRD-，持續時間＞6個月，且大多數患者（81%）在前6個月內達到CR_MRD-，只有1例患者隨後在隨訪期間進展。

MP-LCN在核心結合因子-AML（CBF-AML）中是一種特徵性的現象。每10⁵個 ABL中NPM1mut轉錄持續＞1000-2000複製數，與疾病復發風險較高相關。但是在此次研究中，由於患者在達到該複製數之前已接受了搶先治療，該複製數無法確認。此外，10例沒有進行搶先治療的分子學衰竭（增加＞1-log）患者全部復發。在最後一次隨訪時，無事件生存的39例患者記錄的最高NPM1mut MRD水平僅為90個複製。本研究未進行配對外周血和骨髓取樣。因此，外周血中MP-LCN的臨床相關性無法解決。

在前12個月內經歷過分子學衰竭的43例患者（44%）中，33例（77%）在形態學復發前進行搶先挽救治療，與未接受搶先挽救治療的患者相比，RFS顯著延長（中位數10.6 vs 0.7個月）。接受或未接受搶先治療的患者從EOT到分子學衰竭的時間相似（中位數64 vs 99天）。

分子學衰竭後開始搶先治療的中位時間為27天（範圍9-149天），治療包括基於FLAG（氟達拉濱+阿糖胞苷+重組人粒細胞刺激因子）化療方案（n=13）、維奈克拉加小劑量阿糖胞苷（n=11）、立即HSCT（n=5）或其他。在10例直到形態學復發才開始挽救治療的患者中，分子學衰竭和形態學復發之間的中位間隔為21天（範圍11-89天）。研究使用了各種MRD指導的搶先療法，從阿扎胞苷到強化挽救化療；根據既往報道的基於維奈克拉的低強度治療在治療11/12例（92%）患者中消除NPM1mut MRD的有希望的作用。搶先治療的生存益處需要未來的前瞻性評估。

研究還分析了與分子學衰竭、形態復發和死亡相關的變數。在單變數分析中，與分子學衰竭顯著相關的變數為：診斷時的白細胞計數和FLT3-ITD、接受的化療療程和EOT NPM1mut MRD水平。在多變數分析中（並經逆向選擇證實），分子學衰竭只與基線FLT3-ITD和EOT NPM1mut減少呈顯著相關。多數同時存在基線FLT3-ITD和EOT NPM1mut減少2種危險因素的患者（16%）在4個月內復發（中位數1.4個月），少數患者存活超過12個月（中位數7.3個月）。有0或1個危險因素的患者1年EFS率為42% - 60%，1年OS率為80% - 88%（如下圖）。NPM1mut MRD在誘導化療後的預後價值此前有報道，經過2個誘導週期或誘導後降低＜4-log後外周血中仍可檢測到MRD的患者，3年復發風險分別為82%和66%。在英國佇列的亞組分析中，除了第2療程後的外周血MRD狀態外，這兩個不良因素仍然顯著。

一項敏感性分析顯示，英國vs澳大利亞佇列（中位數4.6 vs 4.4 log），標準vs高劑量阿糖胞苷誘導（4.5 vs 4.8-log），以及使用或不使用吉妥珠單抗（4.8 vs 4.5 log）在EOT時MRD對數降低程度相似。在診斷為FLT3-ITD陽性的患者中，在接受米哚妥林治療的患者中，觀察到在EOT時MRD降低趨勢更大（5.1 vs 4.4 log，p=0.18），但在維持期轉換為CR_MRD-沒有差異（36% vs 35%）。

研究結論

NPM1mut MRD陽性的患者在完成強化化療後且首次緩解時未接受HSCT治療，其病程有很大一部分（42%）在1年內保持無復發，或是自發實現CR_MRD-（30%），或是在骨髓中保留低水平轉錄物12個月（12%）。與後續疾病進展相關的危險因素包括診斷時併發的FLT3-ITD和EOT時MRD反應不佳。這些資訊對於臨床醫生使用NPM1mut MRD進行EOT移植決策是有價值的。在分子學衰竭的管理中，搶先治療的作用仍有待確定。

劉加軍教授點評

多種因素共同影響著AML的預後，例如年齡、外周血白細胞數、細胞遺傳學異常、MRD等。隨著醫學水平的發展以及各種新藥的出現，白血病的完全緩解率得到了很大改善，但仍有相當一部分病人在 CR 後出現復發，生存期縮短，最終導致死亡，其中最主要的根源是骨髓中 MRD 的持續存在。MRD是指白血病誘導化療完全緩解後（或骨髓移植治療後），在體內殘留少量白血病細胞的狀態。MRD可作為預後評價的敏感指標。MRD＜10^-4復發可能性小，MRD＞10^-4提示疾病復發可能性大，且 MRD 值越小無復發生存期（RFS）越長。

在正常核型成人AML中，NPM1mut率為45% - 64%，女性更多見，是AML種最常見的重現性基因異常之一。AML患者伴NPM1mut且不伴FLT3-ITD或伴低頻FLT3-ITD突變時常提示預後良好，歸為低危組，指南中指出，NPM1mut AML和FLT3-ITD低等位基因比可能預後較好，患者不應常規進行異基因造血細胞移植^[2]。在SWOG試驗中，年齡55-65歲的攜帶NPM1陽性/FLT3-ITD陰性基因型的患者，相對於未攜帶次基因型的患者，2年總生存期（OS）顯著改善（70% vs 32%；P< 0.001）。另外，年齡55-65歲的攜帶NPM1陽性/FLT3-ITD陰性基因型的患者，相對於>65歲的攜帶此基因型的患者，2年OS也顯著改善（70% vs 27%；P< 0.001）；>65歲的攜帶此基因型的患者潛在生存獲益較小（27% vs 16%；P= 0.33）^[3]。但NPM1若合併FLT3-ITD高頻突變時則仍提示預後不良。所以，監測NPM1mut MRD在強化化療後的患者評估中具有重要作用。

本研究共納入100例NPM1mut MRD的患者，研究試圖描述NPM1mut MRD在處於EOT的患者中的臨床影響，並確定與疾病進展相關的因素，每隔3個月對患者的病情進行評估。研究表明與後續疾病進展相關的危險因素包括診斷時併發的FLT3-ITD和EOT時MRD反應不佳。該項研究結果豐富臨床醫生對於AML患者的預後判斷同時也確定了該資訊對於臨床醫生使用NPM1mut MRD進行EOT移植決策是有價值的。

患者的一般臨床情況、疾病分型、細胞遺傳學因素、分組生物學因素、多要耐藥因素等都會對AML患者產生不同的臨床影響，且不同因素在AML疾病發展不同階段的特定性影響也不盡相同。近期有研究顯示，兩療程誘導化療後外周血監測仍持續存在NPM1mut與復發風險有關，那對於NPM1mut MRD狀態是否也會是復發患者的重要影響因素？未來仍然需要大樣本的隨機臨床研究豐富對於NPM1mut MRD狀態甚至其他更多因素對AML患者影響，豐富AML臨床治療與決策。

目前NPM1mut的患者的治療，尚無靶向NPM1mut或下游訊號通路的治療方法，近期的臨床研究結果已經確定對NPM1mut AML特別有效的藥物聯合方案。NPM1mut的患者經阿扎胞苷+維奈克拉治療後療效較好，在Viale的研究中的亞組分析中，納入37例NPM1mut的患者，維奈克拉聯合阿扎胞苷的治療的複合緩解率為66.7%^[4]。另外一項來自MD安德森癌症中心的回顧性佇列研究，共納入了303例接受一線AML治療的NPM1mut患者，維奈克拉+去甲基化藥物（HMA）治療的複合緩解率可高達96%，與強誘導化療治療相似，強誘導化療為3.7年，而維奈克拉+HMA治療組，中位OS仍未達到^[5]。

此外，一項單中心，單臂，開放標籤的Ⅱ期試驗研究旨在評估單藥放線菌素在復發/難治性（R/R）NPM1mut的成年AML患者中的安全性和有效性。研究結果顯示，經過治療，4例患者在一或兩個誘導週期後獲得了CR/CRi，3例獲得CR的患者在7個月內復發，但有1例接受了半相合造血幹細胞移植的病人，在移植4.7年後依然存活，且RT-qPCR沒有檢測到MRD。研究結果也顯示，放線菌素是復發/難治性NPM1mut AML的潛在治療選擇。^[6]

劉加軍 教授

• 教授、主任醫師、博士生導師
• 中山大學附屬第三醫院血液內科主任
• 歐洲腫瘤協會抗癌分會會員
• 中國免疫協會會員
• 廣東省醫療行業協會常委
• 廣東省血液學會會員等
• 主研方向：白血病細胞凋亡訊號轉導機制、造血幹細胞移植、血液腫瘤的分子靶向治療、基因治療及新型抗腫瘤藥物的機制研究等。
• 醫療專長：從事內科血液學臨床醫療工作20多年。多年來從事白血病細胞凋亡訊號轉導機制及血液腫瘤的分子靶向治療研究。對各種貧血、出血性疾病及血液腫瘤有熟練的診治能力。診療疾病包括血液病造血幹細胞移植、白血病化療、惡性淋巴瘤和多發性骨髓瘤等惡性血液疾病的個體化治療方案選擇、各種原因不明的貧血、不明原因的長期發熱以及淋巴結腫大的鑑別診斷和治療等。

參考文獻：[1]Ing S. Tiong， Richard Dillon， Adam Ivey， et al. Clinical impact of NPM1-mutant molecular persistence after chemotherapy for acute myeloid leukemia. Blood Adv 2021；5 （23）：5107–5111. doi：https：//doi.org/10.1182/bloodadvances.2021005455.

[2]DUPLOYEZ N, WILLEKENS C, MARCEAU-RENAUT A, et al. 2015. Prognosis and monitoring of core-binding factor acute myeloid leukemia: current and emerging factors. Expert Rev Hematol [J], 8: 43-56.

[3] Prognostic Significance of NPM1 Mutations in the Absence of FLT3–Internal Tandem Duplication in Older Patients With Acute Myeloid Leukemia:A SWOG and UK National Cancer Research Institute/Medical Research Council Report.JCO.2015.2

[4]DiNardo CD, et al. N Engl J Med. 2020;383(7):617-629.

[5]Lachowiez CA, et al. Blood Adv. 2020;4(7):1311-1320

[6]Dactinomycin induces complete remission associated with nucleolar stress response in relapsed/refractory NPM1-mutated AML