一例腦幹海綿狀血管瘤的手術陷阱

一例中年男性患者，因為視物模糊、左側眼瞼下垂，頭暈及左耳鳴前來就診，經術前檢查診斷為腦幹多發海綿狀血管瘤，一個在右側腦橋前方，另一個在腦橋背側中線位置。術前，我們考慮難以一次同時解決2處病變，故先處理腦橋背側的較大的一個病灶。患者的磁共振如圖：

圖1 磁共振T2序列可見2處海綿狀血管瘤病灶（白箭）。本次手術僅處理背側靠近中線的一處病灶。

圖2 磁共振T1可見本次手術處理的腦橋背側病灶呈外生型（左圖，白箭）。腦橋腹側病灶本次不處理，如右圖白箭所示。

圖3 解剖圖片，顯露矢狀位的第四腦室及腦幹結構。摘自《Surgery of the brainstem》第28頁。

圖4 解剖圖片，顯示第四腦室結構。第四腦室底為腦幹背側的菱形窩，第四腦室頂朝向小腦，前部由小腦上腳及上髓帆組成，後部由下髓帆和第四腦室脈絡組織形成。圖片來源於網路。

圖5 示意圖，顯示膜帆入路。a，顯露小腦半球、小腦蚓部及小腦扁桃體。b，重點顯露黑色圓圈內的小腦後下動脈、脈絡膜及下髓帆。c，切開脈絡膜與下髓帆，顯露第四腦室底，可見髓紋（腦橋與延髓的分界線）。摘自《Surgery of the brainstem》第133頁。

本次手術的主要目的在於切除腦橋背側的病灶。從圖2的MR矢狀位上，我們可以看到病灶位於腦橋下部，延髓上方。手術採用枕下後正中入路，開顱後向外上方牽開小腦扁桃體，開啟膜帆，顯露第四腦室底。只要在第四腦室底找到髓紋，其上方應該可以見到病灶。（參考圖3-5）

術中按此計劃進行。在牽開小腦扁桃體後，中線略偏左可以見到一個外生型的病灶，直徑約4mm，內有深色血腫。予以切除。病灶周圍有黃褐色物質沉積，符合海綿狀血管瘤的診斷（圖6）。切除後止血順利，手術似乎即將結束了。

圖6 術中照片。牽開小腦扁桃體及下蚓部，即見到菱形窩一處外生型病灶（海綿狀血管瘤，CM）。

此時，術野可以清晰看到髓紋，數條白色的橫紋在病灶殘腔上方走行，但是髓紋再向上就受到小腦蚓部遮擋看不到了。我感覺這個病灶的位置有點異常，術前MR矢狀位明明白白的顯示病灶位於腦橋，而非延髓。為什麼剛剛切除的病灶是在髓紋下方的延髓背側？但是病灶的確也是外生型的，體積感覺似乎比磁共振上小了一點，但是也差不太多。是否還有必要探查更靠上方的腦橋？此時我感覺牽拉小腦扁桃體及蚓部已經有一定力度了，如果再向上牽拉可能對腦組織造成一定程度的損傷。牽還是不牽？

圖7 解剖圖片，顯示扁桃體蚓部裂（黃線）和扁桃體延髓裂（綠線），來源於我科王瀧醫生的筆記。

患者開一次刀是很大的事，不要給患者和自己留下遺憾。在進一步鬆解了扁桃體蚓部裂和扁桃體延髓裂後（參考圖7的黃線和綠線），小腦扁桃體和小腦蚓部獲得了繼續向上牽拉了5mm的空間。此時可以看到髓紋上方大約7-8mm的樣子。在中線左側，可以見到腦橋背刺向外膨隆，吸除一薄層皮質後，裡面可見暗黑色血腫，以及外周的黃褐色絮狀物沉積。這個病灶的直徑約8mm，完全符合術前磁共振上看到的病灶（影片稽核不透過，比較遺憾）。切除之後，探查周圍未見其他病灶。此時心裡鬆了一口氣。

患者術後恢復很快，沒有新出現的神經功能障礙。患者大約術後1周出院。從這個病例來講，最需要注意的點就是在切除了第一個病灶之後，需要根據術前MR定位進行判斷，確認其是否為目標病灶；進而對腦橋背側，即髓紋上方進行探查。如果將其認為就是目標病灶，而不進行相應的探查，則很可能造成對目標病灶的遺漏。

最後，讓我們看看在SWI（磁敏感成像）序列上第一個病灶的位置，以及其他微小病灶究竟有多少（無需處理，隨診即可，過度處理可能造成額外損傷）。

圖8 箭頭所示即為第一個被切掉的病灶。其他星星點點還有不少微小病灶，暫時無需處理。