Part 1
病史資料
患者，女性，26歲，教師。
主訴：間斷心悸2個月。
現病史：患者2個月來間斷心悸，自覺心率快、心慌，偶有心跳漏搏感，發作與活動、情緒激動、飲食無明顯關係，可持續1～2小時，休息後可稍緩解，否認胸悶、胸痛、黑矇，否認發熱，否認心悸突發突止，未予以檢查治療。病程中，飲食可，睡眠欠佳，小便正常，出汗多，大便每日2～3次，近2個月體重減輕3kg。
思維提示：病史採集。
第一步
患者主要症狀是“心悸”，心悸是臨床的一個常見症狀，很多病理與生理情況都可以伴發心悸。在問診時，首先要詢問心悸發生的誘因、性質、發作頻率、持續時間、緩解方式和伴隨症狀；其次要詢問相應的檢查和治療經過，尤其是否有發作時的心電圖。對於心悸的伴隨症狀，要注意詢問是否伴有心前區疼痛（如冠心病、心肌炎、心包炎、心臟神經官能症等）、發熱（如急性傳染病、風溼熱、心肌炎、心包炎、感染性心內膜炎等）、暈厥或抽搐（如竇性停搏、高度房室傳導阻滯、陣發性室性心動過速、病態竇房結綜合徵等）、呼吸困難（如急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症貧血等）、消瘦及大便次數增多（甲狀腺功能亢進症）等；同時要注意患者的發病年齡，是否同時存在緊張、焦慮情緒，飲食睡眠情況等。
第二步
對於本例患者，年輕女性，間斷心悸2個月，自覺心率快、心慌，有心跳漏搏感，發作無明顯誘因，可持續1～2小時，否認突發突止。第一，考慮是否存在心臟疾病，故下一步體格檢查時要注意心臟體格檢查；第二，本例患者病史中存在大便次數增多、汗多消瘦，甲狀腺功能亢進症不能除外，查體時要注意是否存在甲狀腺眼徵、頸部甲狀腺腫大、震顫等；第三，本例患者月經量多，月經持續時間長，貧血不能除外，查體時要注意是否有面板黏膜蒼白；第四，患者為年輕女性，小學教師，工作壓力較大，睡眠欠佳，需要考慮是否合併情緒緊張焦慮。
第三步
透過上述的病史採集及分析推理過程，需帶著問題繼續進行進一步全面而有重點的體格檢查。
體格檢查：體溫36.5℃，呼吸20次/分，脈搏113次/分，血壓120/80mmHg。發育正常，營養狀態良好，面板溫暖潮溼，眼球無突出，瞬目反射正常，結膜無蒼白，口唇色澤正常，伸舌居中，頸軟，頸動脈搏動正常，無頸靜脈怒張，未聞及雜音，肝頸靜脈迴流徵陰性，氣管居中，甲狀腺Ⅰ度腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音。心率113次/分，律齊，未聞及額外心音，未聞及奔馬律，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝臟未觸及，肝腎區無叩擊痛，未聞及血管雜音。四肢活動自如，雙下肢不水腫。生理反射存在，病理反射未引出。
思維提示：透過體格檢查，尋找此病可能出現的體徵和病史中可能存在的疾病，發現新的證據，進一步驗證提出的假設。
第一步
對於“心悸”的患者，體格檢查時首先要注意心臟查體，如心界是否擴大，心音、心率、心律情況及是否存在心臟雜音，是否存在震顫；其次，全身體格檢查時，要注意是否存在貧血貌，是否存在甲狀腺腫大、面板潮熱、手細顫、甲狀腺眼徵等。
第二步
對於本例患者，查體心界不大，心律齊而心率增快，心率113 次/分，未聞及心臟雜音，未觸及心前區震顫。律齊，首先考慮竇性心動過速，需進一步完善心電圖檢查以明確。同時全身體格檢查未見面板黏膜蒼白，但面板溫暖潮溼，甲狀腺Ⅰ度腫大，結合病史中有消瘦、大便次數增多，需進一步完善甲狀腺功能及甲狀腺超聲檢查。
血常規、生化檢查均無異常。
甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸4.83nmol/L↑，甲狀腺素135.4nmol/L，遊離三碘甲狀腺原氨酸19.54pmol/L↑，遊離甲狀腺素35.36pmol/L↑，促甲狀腺激素＜0.01μIU/ml↓，抗甲狀腺球蛋白抗體26.02IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體29.43IU/ml。
心電圖：竇性心動過速，心率135次/分。
心臟超聲：未見明顯異常
動態心電圖：竇性心動過速，偶發房性期前收縮。
甲狀腺超聲：甲狀腺瀰漫性、對稱性腫大。彩色多普勒血流成像（CDFI）：
甲狀腺血流增多。
思維提示：根據病史、體格檢查，選擇相關實驗室檢查、影像學檢查及有利於疾病診斷的其他檢查，證實所提之假設；並進行驗證。
第一步
對於“心悸”為主訴的患者，實驗室和其他檢查中心臟檢查必不可少，透過心電圖可以瞭解基本心律情況，心臟超聲可以明確心臟的結構功能情況，對於自覺有“心跳漏搏感”的患者，如查體和普通心電圖檢查未能發現心律失常，可進一步完善動態心電圖檢查以便更有效地抓住導致心悸的“元兇”。但如果患者心悸症狀為發作性，且發作頻率不高，普通心電圖和動態心電圖均未能捕捉到患者發作，則需建議患者儘量在發作當時完善心電圖檢查；對於高度懷疑心悸症狀是心律失常所致或心悸時曾發生過暈厥的患者，還可以選擇用皮下植入式起搏器心電事件監測儀進行遠端心電監測。
第二步
對於以“心悸”為主訴的患者，除了心臟本身的檢查外，要時刻牢記很多全身性疾病也可以引發心悸症狀，所以血常規（貧血）、電解質（低鉀血癥）、甲狀腺功能（甲狀腺功能亢進症）等檢查也不要漏掉。
第三步
本例患者為青年女性，間斷心悸，伴消瘦、大便次數增多，查體甲狀腺腫大、心率增快，心電圖檢查提示竇性心動過速，甲狀腺功能檢查提示甲狀腺功能亢進，甲狀腺超聲提示瀰漫性甲狀腺腫大，初步診斷甲狀腺功能亢進症。
Part 2
診斷思路
初步診斷：甲狀腺功能亢進症。
鑑別診斷：對於本例患者，主要需與引起竇性心動過速的各種疾病相鑑別，如貧血、發熱等，透過細緻的病史詢問、體格檢查及實驗室檢查可以鑑別。
思維提示：只有全面掌握可能產生心悸症狀的病因，才能做到問診時“心中有數”，檢查時“有的放矢”。
常見引起心悸的原因如下。
1 ---心臟搏動增強
（1）生理性
1）健康人劇烈運動或精神過度緊張時。
2）飲酒、喝濃茶或咖啡後。
3）應用某些藥物，如腎上腺素、麻黃鹼、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。
4）妊娠。
（2）病理性
1）心室肥大：高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強。動脈導管未閉、室間隔缺損患者回心血量增多，心臟負荷增加，導致心室肥大。此外，腳氣病性心臟病患者也可出現心悸。
2）其他疾病：甲狀腺功能亢進症、貧血、發熱、低血糖、嗜鉻細胞瘤、低鉀血癥、低氧血癥等。
2 ---心律失常
（1）心動過速：各種原因引起的竇性心動過速、陣發性室上性或室性心動過速。
（2）心動過緩：高度房室傳導阻滯（二度、三度房室傳導阻滯）、竇性心動過緩或病態竇房結綜合徵等。
（3）其他心律失常：期前收縮、心房撲動或心房顫動等。
3 ---心力衰竭
4 ---心臟神經官能症
由自主神經功能紊亂引起，常見於青年女性，除心悸外，尚有心率加快、心前區或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經衰弱表現，且在焦慮、情緒激動等情況下更易發生。
5 ---β受體亢進綜合徵
也與自主神經功能紊亂有關，易在緊張時發生，除心悸、心動過速、胸悶、頭暈外，還可有心電圖的一些改變，如竇性心動過速、輕度ST段下移及T 波平坦或倒置，應用普萘洛爾（心得安）後，心電圖改變可恢復正常。
6 ---更年期綜合徵
在絕經期前後，出現一系列內分泌與自主神經功能紊亂症狀。
7 ---其他
胸腔大量積液、高原病、膽心綜合徵等。在診斷過程中，要注意儘量以“一元論”解釋問題，同時要注意首先考慮器質性疾病，再考慮功能性疾病。
Part 3
治療
對於本例患者而言，患者反覆心悸的病因考慮為甲狀腺功能亢進症。甲狀腺功能亢進症的治療有3種方法，包括抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療和手術治療。
1. 藥物治療抗甲狀腺藥物治療適用範圍廣，適用於甲狀腺功能亢進症孕婦、兒童及甲狀腺輕度腫大的患者，一般需要治療1～2年，治療中需要根據甲狀腺功能情況增減藥物劑量。抗甲狀腺藥物有兩種——咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶。藥物治療有一些副作用，包括粒細胞減少、藥物過敏、肝功能受損、關節疼痛和血管炎，藥物治療初期需要嚴密監測藥物的副作用，尤其是粒細胞缺乏，需要告誡患者一旦出現發熱和（或）咽痛，需要立即檢查粒細胞以便明確是否出現粒細胞缺乏，一旦出現，立即停藥就診。藥物治療另一個缺點是停藥後複發率高，50%左右。
2. 放射性碘治療 適用於甲狀腺中度腫大或甲狀腺功能亢進症復發的患者，醫生根據患者甲狀腺對放射性碘的攝取率計算每例患者需要的放射劑量。放射性碘治療對孕婦和哺乳期婦女是絕對禁忌的。由於放射性碘有一定的延遲作用，隨著時間推移，甲狀腺功能減退症發生率為每年3%～5%。放射性碘治療不適用於有甲狀腺眼徵的甲狀腺功能亢進症患者，因為治療後眼病可能會加劇。
3. 手術治療 適用於甲狀腺腫大顯著，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤者，或甲狀腺腫大壓迫氣管引起呼吸困難者。手術前需要用藥物將甲狀腺功能控制在正常範圍，術前還需要口服複方碘溶液進行術前準備。對於本例患者，首選藥物治療，在治療過程中，需要密切複查甲狀腺功能、血常規、肝腎功能，隨時調整藥物劑量。
思維提示：治療後患者甲狀腺功能恢復正常，心悸症狀改善直至消失，也可以進一步驗證我們的診斷。
Part 4
點評
心悸是臨床的一個常見症狀，很多病理與生理情況都可以伴發心悸。在問診時要注意詢問心悸相關的伴隨症狀，如是否伴有心前區疼痛、發熱、暈厥或抽搐、呼吸困難、消瘦及大便次數增多等，同時要注意患者的發病年齡，是否同時存在緊張、焦慮情緒，瞭解飲食睡眠情況等。體格檢查時要注意患者是否存在貧血貌，是否存在甲狀腺腫大、面板潮熱、手細顫、甲狀腺眼徵等，心臟檢查時要注意心界是否擴大，心音、心率、心律情況及是否存在心臟雜音等。選擇輔助檢查時，除採取常規的心電圖、心臟超聲檢查外，注意同時完善血常規、甲狀腺功能、電解質等檢查，積極尋找病因。治療上，首先應明確病因，對因治療，在對因治療的同時，可適當輔以對症治療，改善症狀。
透過學習、複習臨床病例，哪怕是一個簡單的病例，我們都可以從中體會醫生在實施診治過程中的臨床思路，包括如何決策及在確定診斷過程中反覆斟酌、判定與對比，我們也可以從中學習到不同醫生的經驗及思維方法。
臨床病例分析有助於拓展年輕醫生的思維，幫助年輕醫生在診治疾病的道路上不斷成長，逐漸成為一個成熟的“有經驗”的醫生。
科學出版社賽醫學（sci_med）
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