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2021 版《CSCO 非小細胞肺癌診療指南》——局晚期非小細胞肺癌治療更新有哪些？
如果說早期肺癌患者追求的是治癒，晚期肺癌患者追求的是長生存，那麼某種程度上來說，區域性晚期肺癌的患者就是在“夾縫之中求生存”。在這個龐大的群體中，很多患者已經不適合根治性手術，單純藥物治療也很難把療效最大化。不過，這不意味著他們徹底失去了治癒的機會。究竟如何治療才能讓患者獲益更多？
醫學界腫瘤頻道有幸邀請到安徽省定遠縣總醫院嚴璟教授和四川省簡陽市人民醫院陳煬教授闡述2021年《中國臨床腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌（NSCLC）診治指南》的推薦要點[1]。
2021 CSCO指南III期NSCLC治療推薦要點
Ⅲ期NSCLC是高度異質性的一組疾病，根據第8版TNM分期可進一步分為ⅢＡ 期、ⅢＢ期和ⅢＣ期。根據腫瘤是否具有手術切除的可能性，Ⅲ期NSCLC分為可切除、不可切除和潛在可切除３類。CSCO指南將III期NSCLC分為了可手術切除組和不可手術切除組進行了推薦。
▌可手術局晚期患者
針對臨床IIIA和IIIB期（T3N2M0）NSCLC患者，T3-4N1或T4N0非肺上溝瘤，指南推薦手術（2A類）+輔助化療（1類）或根治性放化療，也可採取新輔助化療±放療＋手術（2B類）。對於T3-4N1肺上溝瘤患者，指南推薦新輔助放化療＋手術+輔助化療，或採取根治性放化療。對於同一肺葉內T3或同側不同肺葉內T4的患者，建議手術（2A類）＋輔助化療（1類）。
對於臨床N2期，預期可完全切除的患者，指南推薦手術切除+輔助化療±術後放療或根治性同步放化療，也可根據患者個人情況引入新輔助放化療。但指南強調，若患者術前未行新輔助放療，術後可考慮輔助放療；術後病理N2可以考慮術後放療（2B類），但近期研究未發現術後放療生存獲益。
表1 可手術IIIA或IIIB期NSCLC治療推薦
而對於術後病理檢測為EGFR敏感突變型，建議術後使用奧希替尼（輔助化療後）或埃克替尼輔助治療。
▌不可手術局晚期患者
針對不可手術的局晚期、PS=0-1的患者，指南建議進行多學科團隊討論或根治性同步放化療。此外，也推薦了度伐利尤單抗作為同步放化療後的鞏固治療。
針對不可手術的局晚期、PS=2的患者，指南推薦單純放療（三維適形放療）或序貫放療+化療。當前，以三維適形和調強放療為代表的精確放療技術廣泛應用於肺癌的治療，進一步降低了心臟毒性等放射損傷等導致的非腫瘤病死率。
表2 不可手術IIIA或IIIB期NSCLC治療推薦
專家點評
嚴璟教授：同步放化療序貫免疫鞏固治療，給不可手術局晚期患者帶來更多獲益
III期NSCLC是異質性較強的一類肺癌，整體可以分為三類人群：①可以手術切除的患者，需要在手術治療後進行術後化療和放療；②潛在可切除的患者，目前有很多治療模式，包括術前新輔助治療，甚至聯合區域性放療以後再做手術，術後進行相應治療等；③大部分IIIB期和所有IIIC期不可手術切除的患者，目前的治療模式仍然是以同步放化療為主的治療模式，序貫使用PD-L1抑制劑度伐利尤單抗鞏固治療。
指南推薦[1]，針對臨床IIIA和IIIB期NSCLC患者，可進行手術+輔助化療或根治性放化療，也可採取新輔助化療±放療＋手術。但是就放療而言，ⅢA-N2期NSCLC患者即便接受術後輔助放療，患者仍較易復發，針對此類患者，術後放療與否，未有明確定論。目前認為術後放療更適用於多處縱隔淋巴結轉移及伴有其他預後不良因素者。目前，國內的放療技術緊跟國際步伐，引進了立體定向放射外科（SRS）、三維適形放療（3D-CRT）、調強適形放射治療（IMRT）、質子重離子治療，給肺癌患者提供了更多的治療選擇和更好的治療效果。
在PACIFIC研究出現之前，不可手術的區域性晚期NSCLC患者的標準治療是同步放化療，後續並沒有其他的附加治療方案。雖然在鞏固治療及強化治療階段均進行過眾多探索，但結果均不令人滿意。直至PACIFIC研究發現，在同步放化療後給予1年的度伐利尤單抗鞏固治療，可以改善患者預後[2]。
PACIFIC研究5年長期隨訪資料[3]在今年美國臨床腫瘤學會（ASCO）大會上進行公佈。中位隨訪34.2個月，度伐利尤單抗組和安慰劑組的中位總生存期（OS）分別是47.5個月 vs 29.1個月，度伐利尤單抗可以顯著延長中位OS，度伐利尤單抗組和安慰劑組的5年OS率分別是42.9% vs 33.4%，提示這種治療模式能夠使這部分患者得到生存獲益。
陳煬教授：新治療手段破局局晚期NSCLC，臨床選藥需斟酌
以往，局晚期NSCLC主要治療模式為同步放化療，但經過同步放化療後，患者治療並不理想，例如，經過區域性放化療後，不可切除局晚期NSCLC患者的區域性複發率約為40%，遠處轉移會出現在近半數甚至更多的患者身上[4]。
近幾年，隨著靶向治療和免疫治療的不斷髮展，其在局晚期NSCLC中也有著良好的療效。對於術後病理檢測為EGFR敏感突變型，建議術後使用奧希替尼（輔助化療後）或埃克替尼輔助治療。
免疫治療中，PACIFIC研究為III期不可手術切除NSCLC患者帶來全新的治療模式，但對於基層醫院的醫生來說來說，度伐利尤單抗使用較少，但從以往使用結果來看，患者的療效確切且不良反應輕微。
眾所周知，免疫治療可能會引起免疫性肺炎等免疫相關不良事件，因此在治療過程中要加強對患者不良反應管理的重視，定期複查，做好對患者的全程管理。另外，對於驅動基因陽性的IIIA期患者，應該優選靶向治療還是免疫治療？這仍需進一步探討。
小結
綜合來看，目前局晚期肺癌以手術為主，輔以放化療，但療效有限；靶向治療給特定基因突變的患者帶來了獲益，但對無特定基因突變患者則“無濟於事”；免疫治療的出現給更多局晚期肺癌患者帶來了獲益。未來，在局晚期NSCLC領域仍有諸多亟待探索的問題，尤其是免疫治療和靶向治療方面，期待這些挑戰儘快被解決，給醫生帶來更多希望，給患者帶來更多獲益。
*專家排名不分先後
專家簡介
嚴璟 教授
定遠縣總醫院腫瘤內科主任，副主任醫師，碩士研究生
中國臨床腫瘤學會（CSCO）會員
中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會委員
中國基層醫院腫瘤姑息治療協作組成員
安徽省臨床腫瘤學會（AHSCO）常務理事
安徽省臨床腫瘤學會縣域醫院腫瘤專業委員會主任委員
安徽省醫學會腫瘤學分會縣級醫院臨床腫瘤專業委員會前任主任委員、現任副主任委員
安徽省臨床腫瘤學會肺癌專業委員會常委
安徽省臨床腫瘤學會皖北地區腫瘤專業委員會常委
安徽省醫師協會臨床精準醫療專業委員會常委
安徽省中醫藥學會、安徽省中西醫結合學會腫瘤專業委員會常委
安徽省全科醫學會腫瘤內科專業委員會常委
安徽省抗癌協會常務理事
安徽省抗癌協會臨床腫瘤專業協作委員會（ACCO）常委
安徽省抗癌協會熱療專業委員會常委
安徽省抗癌協會介入專業委員會、乳腺癌專業委員和癌症康復與姑息專業委員會委員
滁州市抗癌協會副理事長
滁州市醫學會介入專業委員會副主任委員
安徽省優秀共產黨員
主持撰寫中國基層醫院（鄉鎮衛生院、社群衛生服務中心）
“癌痛規範化治療示範病房”設定標準（試行）
所帶領團隊榮獲安徽省第二批“癌痛規範化治療示範病房”稱號
專家簡介
陳煬 教授
臨床醫學學士
放射治療主任醫師
西南醫科大學兼職副教授
簡陽市人民醫院腫瘤科副主任
四川省西部抗癌協會理事；
四川省抗癌藥物專委會委員；
西南腫瘤防治學組委員；
四川省腫瘤學會鼻咽癌專委會委員；
華人腫瘤放射治療協作組放射免疫工作委員會四川分會委員。
擅長各類惡性腫瘤的綜合治療，特別是惡性腫瘤和良性疾病的放射治療，包括惡性腫瘤的立體定向放療。
參考文獻：
[1]2021版《CSCO非小細胞肺癌指南》.
[2]Corinne FF et al. J Thorac Oncol. 2021 Jan 18;S1556-0864(21)00022-8. DOI：10.1016/j.jtho. 2020.12.015.
[3]David R. Spigel,et al. Five-year survival outcomes withdurvalumab after chemoradiotherapy inunresectable stage llNSCLC: An update from the PACIFIC trial. 2021 ASCO,Abstract8511.
[4]閆蘭芳，武雲，區域性晚期非小細胞肺癌治療現狀及展望[J]，癌症進展，2021年10月19 （19）
審批號：CN-90466 Expiration Date：10/01/2023
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