編者按
點狀內層脈絡膜病變（PIC）是一種並不少見的特發性炎症性脈絡膜視網膜病變，目前病因不明，多發生於有中高度近視眼的青年女性，特點為後極部有多個約100-300μm的視網膜下淡黃色病變。自Watzke等於1984年首次描述這一疾病以來，已有越來越多的研究人員和臨床醫生對其進行了深入研究。PIC的視力預後與炎症位置和是否繼發脈絡膜新生血管（CNV）有關。有相關研究提示，PIC中繼發性CNV的發生與局灶炎症損傷Bruch膜有關。既往報道PIC的炎症複發率大約位5.6%~16.3%，炎症的頻繁複發將對患者造成一定的視力損傷及更大的發生CNV的風險。近期，我國中山大學眼科中心文峰教授團隊（甘雨虹醫生為第一作者）透過採用無創多模式影像（MMI）工具發現PIC的複發率可能一直被低估，在臨床工作中利用MMI工具監測PIC病變的活動，發現了眼底自發熒光（FAF）中的斑片狀強熒光的徵象將有助於在短期內確定復發的PIC高風險患者，幫助臨床醫生做更合理的醫療決策。本研究《Patchy hyperautofluorescence as a predictive factor for the recurrence of punctate inner choroidopathy》已發表於Photodiagnosis and Photodynamic Therapy，並在APVRS 2021會議上報道了該結果。
研究方法
文教授團隊透過回顧性研究，分析了2014年1月至2019年1月在中山大學眼科醫院就診的45名在炎症活動期被診斷為PIC的患者的病歷資料和多模式影像資料[包括眼底攝影、短波長眼底自發熒光（SW-FAF）、熒光素血管造影、吲哚青綠血管造影和光譜域光學相干斷層掃描（SD-OCT）]，評估多模式影像的基線引數作為炎症復發的潛在生物標誌物；進行統計分析確定與PIC復發相關的臨床和影像學因素。
PIC的納入標準
所有患者都有典型的眼部表現和與PIC病變相對應的多模態影像特徵：
1.在視網膜色素上皮或內層脈絡膜水平上存在多個小的、點狀的、黃白色的病變（大多數≤300μm），無前葡萄膜炎或玻璃體炎的跡象。
2.根據基礎系統疾病的血液血清學檢測陰性，排除了感染。
炎症活動期根據多模式影像的表現確定：在SD-OCT上，活動性病變表現為RPE隆起，含有均勻的高反射物質，中央RPE斷裂，相當於橢圓體和嵌合體帶的破壞（2期和3期病變）。在FAF上，活動性病變顯示出低自發熒光，並有一個輕微的高FAF邊界。在FFA上，活動性病變表現為早期高熒光，後期滲漏。
PIC的排除標準
1.缺乏多模式影像基線資料（染料過敏或其他原因）；
2.已有PIC反覆復發的病史而無法判斷本次就診為初發或復發：後極部點狀萎縮病變、PIC或脈絡膜炎病史；
3.合併存在其他白點綜合徵（如多發性一過性白點綜合徵和急性區域性隱匿性外層視網膜病變）。
PIC患者的隨訪
被診斷為PIC的患者被安排每週至每月到醫院就診，直至臨床評估和多模式影像檢查證實活動性炎症已經消退。PIC的炎症消退定義如下：患眼視力的改善；以及炎症性病變的轉變（炎症性病變向非活動性病變過渡）。此後，患者每隔1-3個月到醫院就診。將隨訪12個月以上未復發的患者分入不復發組，將復發的患者分入復發組。
對於PIC的復發的定義
PIC復發是透過MMI檢查和臨床發現來確定，包括下面兩點：
1.症狀——有患者主訴的視力下降、眼前漂浮物、畏光、盲點擴大等；
2.體徵——觀察到眼底新出現的黃色斑點，邊界模糊，伴有新的活動性炎症病變；
輔助檢查：OCT上有駝峰狀脈絡膜結節和/或OCT上在以前病變的位置有駝峰狀脈絡膜結節。
研究結果
入組患者的一般情況
招募的45名PIC患者經歷了超過12個月的隨訪，其中18名（40%）在平均23.66±12.65個月（範圍12-50個月）的隨訪期內至少有一次復發。在復發的患者中，60.68%的患者在12個月內炎症復發。PIC初次發病消退與首次復發之間的平均間隔時間為8.2個月（範圍為3-16個月）。透過比較復發組和未復發組在性別、首次發病時的年齡、首次就診時的BCVA、等效球鏡、單眼或雙眼的發生率及隨訪期間的治療方面，兩組均無差異（P均＞0.05）。
隨訪期間的視力結果和併發症
1.隨訪期間最後一次訪視時的最佳矯正視力（BCVA）(logMAR VA)在復發組和非復發組之間有顯著差異（P
在隨訪期間，未復發組在最後一次訪問時的平均BCVA(logMAR VA)為0.114±0.119，復發組為0.326±0.333。兩組的最終視力有顯著性差異（P=0.024），未復發組視力預後顯著好於復發組。
2.與無PIC復發的患者相比，PIC復發的患者出現CNV或復發CNV的風險更高（P
25名（55.56%）PIC患者因繼發活動性CNV轉診至該院，並接受了抗VEGF治療。21名患者在隨訪期間出現新的CNV或CNV復發，其中15名患者出現炎症性PIC復發。
3.77.78%的PIC復發患者在基線時出現了斑片狀高自發熒光（見圖1 C,D），斑片狀高自發熒光的發生率在復發患者和非復發患者之間有顯著差異（P＜0.001）。
圖1. PIC患者的不同形態的SW-AF表現。A. 活動性PIC病灶在FAF上表現為點狀低反射灶，邊緣為高FAF。B. 不活躍的PIC病變在FAF上表現為均質的點狀低反射灶。C和D復發的PIC患者的FAF呈斑片狀高熒光。C. 後部孤立的斑片狀高熒光區。D. 經常復發的患者黃斑區密集分佈低自發熒光的PIC病灶，其周圍見斑塊狀高熒光。
4.PIC復發與性別、斑片狀高熒光和晚期FFA上的視盤染色等臨床特徵相關；與斑片狀高自發熒光的多模式影像特徵相關聯。
在單變數分析中，性別（P=0.025）、斑片狀高自發熒光（P
在多變數分析中，斑片狀高熒光（P
5.MMI上分析SW-FAF上斑片狀高熒光區的結構變化
如圖2和圖3所示，所有SW-FAF上的斑片狀高自發熒光區在ICGA的晚期顯示為低熒光點。在相應的FFA上，表現為高熒光，伴有或不伴有輕度滲漏。在SD-OCT上，這些區域顯示出橢圓帶的中斷和RPE斷裂處中等反射的微小結節。
總 結
圖3. 一個頻繁複發的患者的FAF上出現了孤立的斑片狀高自發熒光。A. 初次發病時，FAF上顯示孤立的斑片狀高自發熒光（黃色箭頭）和點狀高自發熒光的PIC病灶。B. FFA顯示黃斑區的強熒光病變。C. 在ICGA上，後極部有散在的弱熒光病灶。D-E：相應的OCT顯示橢圓帶的破壞（F）和在孤立的斑片狀強熒光區域有中等反射的微小結節（E）。G. 經過4個月的口服潑尼松龍治療後，孤立的斑片強斑片狀自發熒光區域消退，H. 對應OCT提示黃斑區的病變消退。1年後，患者回訪時抱怨視力下降。I. 出現黃斑區斑片狀強自發熒光，J. 含有高反射物質的RPE隆起，黃斑區橢圓體和嵌合體帶被破壞，表明PIC復發。
研究結論
1.PIC的複發率可能被低估。文教授團隊發現，40%的PIC患者會出現復發，通常視力預後較差。PIC複發率被低估的原因包括對PIC炎症活動灶的漏診、既往認為PIC預後好而缺乏對患者的長期隨訪等原因。
2.眼底FAF是監測PIC預後的有用且無創的工具。在PIC中強自發熒光產生的機制包括炎症過程影響RPE的功能，增加脂褐素的產生或減少脂褐素的清除，導致呈現強自發；同時PIC炎症過程涉及光感受器的損傷，這導致了RPE前遮蔽減少，從而呈現強自發熒光。斑片狀的強自發熒光表明患者可能面臨短期復發PIC，對這些患者需要密切隨訪。
3.結合MMI檢查結果，斑片狀的強熒光可能表明PIC的炎症更嚴重，導致PIC頻繁複發。FAF顯示斑片狀強自發熒光區域在眼底沒有明確對應的病灶、在FFA顯示為強熒光，ICGA上呈現弱熒光灶；OCT上這些區域顯示EZ的破壞和RPE斷裂伴中等反射的微小結節，提示該區為密集細小的炎症或瀰漫性外層視網膜炎症。因此，自發熒光可以顯示更廣泛、更隱匿的PIC炎症並提示臨床預後。
總 結
新興的MMI技術發現了以往PIC的複發率可能被低估的問題，文峰教授團隊透過研究探討了PIC患者的復發風險，並分析了臨床特徵和眼部影像因素對PIC復發風險的影響。研究表明，斑片狀強自發熒光有助於在短期內確定復發的高風險患者，在臨床工作中能識別PIC復發的風險因素對臨床醫生評估該病的預後和確定治療方案極有價值。
（來源：《國際眼科時訊》編輯部
