放療與免疫治療是肺癌常見的治療手段，兩者聯合具有協同作用，但是，放療與免疫的聯合是否增加不良反應發生的風險？針對這一問題，近期《JAMA Oncology》發表了美國FDA基於企業遞交的上市臨床研究資料進行了一項薈萃分析。
這項研究納入了截止2019年共計68項遞交到美國FDA的與免疫治療相關的臨床研究資料，根據患者在放療後90天內是否接受免疫治療分為兩組並按照1:1的比例進行傾向得分匹配，研究主要評估嚴重不良反應(SAE)發生率是否存在差異，評估的藥物則包括了Atezolizumab、Avelumab、Cemiplima、Durvalumab，Ipilimumab、Nivolumab以及Pembrolizumab等常見藥物，接受免疫和未接受免疫治療的人群分別為1733例和13956例。
結果發現，兩組任何級別不良反應發生率的差異從0%(粒細胞缺乏)至8%(乏力)，平均差異為1.2%。而3度及以上不良反應發生率的差異從0.01%至2%不等，差異同樣無統計學意義。
而對於肺癌來說，放療與免疫的聯合最令臨床擔心的就是放射性肺炎，那麼這一不良反應的發生率是否存在差異呢？在這一薈萃研究中，未接受放療、90天內接受放療和90天后接受放療的患者，1-5級放射性肺炎的發生率分別為3.8%、6.8%和3.6%，只相差了3個百分點不到；而臨床更為關心的3-4級肺炎，三組的發生率分別為1.1%、1.9%和1.2%，幾乎也不存在差異；三組分別有1.4%、2.7%和1.1%的患者因為放射性肺炎而導致治療終止。
三組放射性肺炎的發生率
這一研究資料和PACIFIC研究的資料非常相似，在該研究中，免疫治療組和安慰劑組任何級別肺炎/放射性肺炎的發生率分別為33.9%和24.8%，其中3度及以上肺炎/放射性肺炎的發生率分別為3.4%和2.6%。
PACIFIC研究中放射性肺炎發生率
因此，透過這些資料的間接比較，我們會發現：免疫和放療以續貫的形式進行聯合，雖然可能增加嚴重放射性肺炎的發生率，但是，增加的絕對比例僅在1%-2%之間，是臨床可接受的範圍，尤其是當兩者間隔超過90天的時候，聯合與單純免疫治療導致的肺炎發生率已經沒有區別，臨床可以安全進行聯合。
但是，跳出這篇文章本身，如果免疫和放療同時進行，放射性肺炎的發生率如何呢？這個問題，從KeyNote-799研究和NICOLAS研究中或許可以得到答案。在KeyNote-799研究中，區域性晚期且不可手術切除的患者，在標準同步放化療的基礎上進一步聯合K藥，佇列A和佇列B的任何級別肺炎發生率分別為22.3%和21.6%，其中，3度及以上肺炎的發生率分別為6.3%和5.9%，已經在資料上出現了明顯提高；而NICOLAS研究則是探索了O藥聯合同步放化療在區域性晚期不可手術患者中的療效及安全性，在該研究中，3度及以上肺炎的發生率更是高達11.7%。
KeyNote-799研究中放射性肺炎的發生率
因此，放療與免疫治療可以安全聯合，而聯合的時間窗是關鍵，間隔越長似乎安全性越好，間隔超過90天，已經不會明顯增加放射性肺炎的發生機率；90天以內雖然仍會增加放射性肺炎的發生風險，但是嚴重放射性肺炎的增加百分比僅在1-1.5%左右；而如果放療與免疫同期聯合，則會明顯增加放射性肺炎發生風險，此時，需要更加謹慎的評估患者的獲益與風險。
