低鉀血癥是各學科臨床醫生經常遇到的現象，低鉀血癥查因的過程可能紛繁複雜。根據發病機制可將低鉀血癥的病因分為鉀攝入不足、鉀排出過多（腎性丟失或胃腸道丟失）、鉀移入細胞內過多。
對於不明原因的低鉀性肌無力，需要警惕一種常被遺漏的內分泌常見病。一嘉醫課（J-Academy）全科專欄和大家一起，從Tachamo N等發表於BMJ子刊的一則案例[1]開始今天的分享。
病例分享：以低鉀性肌無力為首發表現的甲亢
Pexels
這是一位既往體健的25歲男性，睡醒後突發雙側大腿和手臂明顯無力，難以自行站立，被送往急診就醫。患者無腹瀉、嘔吐，無面板或毛髮變化，無排便習慣改變，未服用緩瀉劑、利尿劑或任何補充劑，無酗酒或濫用違禁藥物史。
- 體格檢查示血壓105/54 mmHg，脈搏106次/min，體溫36.4℃，呼吸20次/min。體重指數為26.93 kg/㎡。無意識障礙。肌力3/5級，深腱反射減弱，但感覺無異常。
- 實驗室檢查示血鉀1.9 mmol/L（3.5-5.1 mmol/L）、血鎂1.5 mg/dL（1.9-2.7 mg/dL），血鈣10.5 mg/dL（8.6-10.3 mg/dL），甲狀旁腺激素為6 pg/mL（12-88 pg/mL）。血常規、血鈉、肝腎功能未見異常。
- 經進一步詢問病史，儘管患者無甲亢病史，過去3個月內患者有不耐熱、心悸和體重減輕（18 kg）的症狀，心電圖顯示竇性心動過速。無甲狀腺疾病家族史，近期未接受造影劑檢查。補充查體示甲狀腺瀰漫性腫大，伴血管雜音，但無甲亢眼徵。
- 後續甲狀腺功能回報促甲狀腺激素（TSH）<0.006 mIU/mL（0.3-5 mIU/mL），遊離T4 3.71 ng/dL（0.58-1.64 ng/dL），遊離T3 20.1 pg/mL（2.2-4.1 pg/mL）。甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）391%（<122%），抗甲狀腺過氧化物酶抗體415 IU/mL（<8 IU/mL）。頸部超聲顯示甲狀腺瀰漫性腫大，伴血管增生。
根據患者的臨床表現和實驗室異常，醫生考慮診斷為甲狀腺毒性週期性麻痺（甲亢性週期性麻痺）。患者接受補鉀、阿替洛爾和甲巰咪唑治療。數小時內患者的症狀開始好轉，肌力恢復至5/5級，四肢深腱反射2+，次日出院。出院後患者繼續每日服用阿替洛爾和甲巰咪唑，並於內分泌科定期隨訪。
1、甲狀腺毒性週期性麻痺，是什麼？
低鉀性週期性麻痺包括原發性（家族性，多為常染色體顯性遺傳病）或繼發性病因。
繼發性原因包括甲狀腺毒症、醛固酮增多症、糖尿病酮症酸中毒、腎病綜合徵、藥物性、急性腎小管壞死、緩瀉劑或利尿劑濫用、腹瀉和嘔吐等[1]。這些原因也構成了甲狀腺毒性週期性麻痺（thyrotoxic periodic paralysis）的主要鑑別診斷。
甲狀腺毒性週期性麻痺是低鉀性週期性麻痺的一種重要型別。
（1）這是甲亢相對少見、易被忽視但重要的一種併發症，多見於亞洲人群。中國和日本的研究資料顯示，甲狀腺毒性患者中週期性麻痺的發病率約為1.8%~2%[2-3]。
（2）甲狀腺毒性週期性麻痺多見於20~40歲（也有文獻報道為30~50歲）的青中年人群。儘管甲狀腺疾病更易發生於女性，男性患者似乎更易出現甲狀腺毒性週期性麻痺，男女性發病比例為4~20:1，男性高發可能與睪酮可增強Na-K-ATP酶活性有關[1-3]。
（3）任何原因的甲亢都可能導致甲狀腺毒性週期性麻痺，其中包括Grave病（最常見）、毒性結節性甲狀腺腫、孤立性甲狀腺結節、甲狀腺炎、外源性甲狀腺素攝入過量、分泌TSH的垂體腺瘤和胺碘酮誘發的甲狀腺毒症等。
（4）甲狀腺毒性週期性麻痺的常見誘發因素，包括攝入富含碳水化合物的食物、劇烈運動、高鹽/鈉攝入、應激（外科、感染、心理應激、創傷）和藥物（利尿劑、雌激素、乙醯唑胺、腎上腺素、緩瀉劑、糖皮質激素、非甾體抗炎藥、甘草、氟喹諾酮類、氨基糖苷類和搖頭丸等）[3]。
（5）甲狀腺毒性週期性麻痺的病理生理機制尚未完全明確，可能與甲亢、腎上腺素能神經活躍和高胰島素血癥引起的Na-K-ATP酶數量和活性增加有關，這些因素可導致大量細胞外鉀離子快速轉移進入細胞內。
2、甲狀腺毒性週期性麻痺的臨床特徵
甲狀腺毒性週期性麻痺患者常表現為突然發作的週期性肌無力，下肢、近端肌肉更易受累，可伴有肌痛。肌無力的嚴重程度與低鉀血癥的程度相關。
- 肌肉麻痺症狀通常見於攝入大量碳水化合物、飲酒或劇烈運動之後，夜間或清晨睡醒時發作更為常見。反覆陣發性肌無力是該病的重要臨床特徵之一，發作間期患者通常可以恢復肌力，但反覆發作時肌無力亦可持續存在。
- 上述肌肉麻痺症狀通常見於甲狀腺毒症的症狀或體徵之後，後者包括不耐熱、排便習慣改變、心悸、心動過速、甲狀腺腫和眼球突出等表現。急性發作的甲狀腺毒性週期性麻痺通常是一過性的，通常持續數小時至數日。
除了肢體肌無力和深腱反射減弱或消失，在少見情況下，甲狀腺毒性週期性麻痺還可表現為呼吸肌（呼吸困難）、咽喉肌（吞嚥困難、言語困難）和眼肌（視覺變化）受累，一些患者可能出現橫紋肌溶解症。
心臟傳導異常是常見的心電圖改變，包括與低鉀血癥相關的表現（U波、QRS波增寬、QT間期延長和T波低平）、快速性心律失常（竇性心動過速、房性心律失常）或緩慢性心律失常（房室傳導阻滯、心室停搏）。
值得注意的是，甲亢可能以低鉀性週期性麻痺為首發症狀。對於初次發作、僅有輕微甚至不出現甲亢症狀或者亞臨床甲亢的患者，甲狀腺毒性週期性麻痺常被忽視。
儘管甲狀腺毒性週期性麻痺是一種可以對因治療且容易迅速逆轉的甲亢併發症，未經及時治療時該病可引起II型呼吸衰竭、心室顫動、低鉀所致假性腸梗阻等嚴重併發症，甚至可能給患者帶來致命一擊。
3、甲狀腺毒性週期性麻痺，如何治療？
甲狀腺毒性週期性麻痺的治療策略包括透過口服或腸外補鉀緩解急性肌肉麻痺，以及透過服用抗甲狀腺藥物、外科手術或放射性碘治療控制甲狀腺毒症。避免誘因也是重要的防治措施。
值得注意的是，由於患者體內總鉀含量通常正常，過量補鉀可能出現可能致命的反跳性高鉀血癥，因此補鉀過程中應注意密切監測。發作間期常規補鉀或服用保鉀利尿劑並無作用。
氯化鉀治療劑量與反跳性高鉀血癥的程度呈正相關。大約40%的甲狀腺毒性週期性麻痺患者出現反跳性高鉀血癥，尤其是在最初24小時內補充氯化鉀總劑量>90 mmol的患者，而補充氯化鉀總劑量≤50 mmol的患者很少出現反跳性高鉀血癥[4]。
此外，口服或靜脈注射普萘洛爾等非選擇性β受體阻滯劑已成為治療甲狀腺毒性週期性麻痺的另一選擇，可預防日後復發。
小結
綜上所述，甲狀腺毒性週期性麻痺是一種以短暫、反覆發作性、可逆性肌無力為主要特徵的甲亢併發症，易累及下肢、近端肌肉，嚴重者可出現球麻痺、呼吸衰竭或惡性心律失常。
對於急性低鉀性肌無力的患者，即使患者無甲亢病史或無明顯甲亢症狀，也應考慮到甲狀腺毒性週期性麻痺的可能。
參考文獻：
[1] Tachamo N, Lohani S, Nazir S, Juliano N. Paralysis that easily reverses: a case of thyrotoxic periodic paralysis. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016218951. Published 2017 Jan 30. doi:10.1136/bcr-2016-218951
[2] Pothiwala P, Levine SN. Analytic review: thyrotoxic periodic paralysis: a review. J Intensive Care Med. 2010;25(2):71-77. doi:10.1177/0885066609358849
[3] Siddamreddy S, Dandu VH. Thyrotoxic Periodic Paralysis. [Updated 2020 Jul 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560670/
[4] Lam L, Nair RJ, Tingle L. Thyrotoxic periodic paralysis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2006;19(2):126-129. doi:10.1080/08998280.2006.11928143
版權資訊
本文由一嘉醫課編輯部負責編寫或約稿。如需轉載，請聯絡[email protected]。未經授權使用文章內容及部分內容是侵權行為，版權方保留追究法律責任的權利。
