編者按
2021年，在中國臨床腫瘤學會指南工作委員會的統籌下，由於金明院士、馬丁院士、徐兵河院士、沈志祥教授指導，秦叔逵教授、馬軍教授執筆，在2017年《腫瘤放化療相關中性粒細胞減少規範化管理指南》的基礎上，結合我國國情和最新循證醫學證據更新制定了《中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤放化療相關中性粒細胞減少症規範化管理指南（2021）》（簡稱《CSCO升白指南v2021》），是CSCO指南系列的重要補充。《醫師報》緊跟前沿，踐行規範，特別邀請指南專家組成員王傑軍教授(上海長征醫院)、李恩孝教授(西安交通大學第一附屬醫院)、劉波教授(山東省腫瘤醫院)對新版指南消化腫瘤相關內容做出解讀。
李恩孝教授：消化道腫瘤的化療相關中性粒細胞管理近10年進步明顯
近年我國臨床十分重視支援治療的發展，中國抗癌協會和中國臨床腫瘤學會分別設立了專門的支援治療委員會，即中國臨床腫瘤學會腫瘤支援與康復治療專家委員會(SCRC)、中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會(CRPC)相繼成立，有力推動了支援治療領域的進步。臨床行為的規範離不開共識和指南的指導，ESMO及ASCO在粒細胞減少和抗菌藥使用的指南不斷推陳出新，我國近10年來結合國情逐步制定了多個版本的指南和共識，2021年在CSCO、SCRC和CRPC引領下，臨床專家正式成立了骨髓抑制規範化管理專案專家組併發布《CSCO升白指南v2021》，消化道腫瘤的化療相關中性粒細胞管理得到進一步規範。
中性粒細胞的管理在近年得到充分發展，從rhG-CSF到PEG-rhG-CSF，中性粒細胞減少的治療和預防有了更多選擇。我認為中性粒細胞管理理念轉變是管理水平進步的明顯標誌，從被動防守到積極治療，從積極治療到積極預防，再到嚴格按照指南規範化管理，正確的消化道腫瘤的化療相關中性粒細胞管理保證患者完成足量、足療程化療，為患者帶來更多獲益。
劉波教授：中性粒細胞減少需分層分級管理，規範化管理有待進一步普及
目前，化療方案分為FN高風險(>20%)、中風險(10-20%)和低風險(<10%)，對於高風險及中風險伴高危因素的患者，建議進行一級預防。高危因素主要為患者自身特徵，通常包括高齡、既往放化療史等，《CSCO升白指南v2021》新增了兩個高危因素——慢性免疫抑制如HIV和營養/體能狀況差(圖1)。
圖1 FN一級預防路徑
消化道腫瘤新方案改善療效的同時也帶來了新的挑戰，靶向及免疫治療藥物存在一定的血液學毒性，部分在臨床應用的治療方案還未在指南中明確規定FN風險層級，靶向及免疫治療藥物引起中性粒細胞減少的機制可能不同於傳統化療藥物，需要進一步探索。臨床實踐中規範化管理措施的推行受經濟、地區發展等影響，遵循指南規範化存在一定困難。中性粒細胞規範化管理的理念有待進一步普及，我們學習並參照《CSCO升白指南v2021》規範醫療行為，有利於提高腫瘤患者生存質量。
王傑軍教授：三藥方案療效與風險並行，一級預防化解困境
消化道腫瘤的治療需同時考慮療效和安全性，其中包括藥物毒性。TRIBE系列研究表明，FOLFIRIOX較FOLFIRI和FOLFIRI/FOLFOX轉換方案帶來更多生存獲益[1,2]。三藥方案療效明顯優於兩藥方案，但同時中性粒細胞減少的風險也隨之增加。結直腸癌患者一線使用FOLFOXIRI方案FN發生率5%，但3、4度中性粒細胞減少症的發生率高達到50%，相對化療劑量強度（RDI）為82%~83%[3]；胰腺癌新輔助治療中FOLFIRINOX方案FN發生率達17%[4]。《CSCO升白指南v2021》將結直腸癌中的FOLFOXIRI方案和胰腺癌FOLFIRINOX方案調整為FN高風險方案(表1)，並建議接受這兩種方案治療的患者採用G-CSF一級預防以保證RDI。我們認為，一級預防可降低三藥方案治療過程中中性粒細胞減少和FN的風險，對患者完整接受三藥方案治療以獲得最佳療效起到保障作用。
表1 消化道腫瘤患者發生FN的危險分層方案
王傑軍教授總結
中性粒細胞管理近年得到了長足的發展，化療相關中性粒細胞管理水平得到提高，管理理念從治療為主轉換為預防為主，規範化管理的觀念逐步深入人心。各位同道在臨床工作中，需熟練掌握中性粒細胞減少的分層、分級管理，新版《CSCO升白指南v2021》更新了FN風險分層及高危因素的範疇，在臨床實踐中更需注意。消化道腫瘤FOLFOXIRI方案和FOLFIRINOX方案可顯著改善消化道腫瘤預後，《CSCO升白指南v2021》將其調整為FN高風險方案，一級預防策略有助於提高三藥方案的安全性。
中性粒細胞減少在腫瘤治療中是非常常見的問題，臨床中使用G-CSF不規範的情況也普遍存在。透過學習《CSCO升白指南v2021》，踐行指南的指導意見，中性粒細胞管理可進一步規範化，對順利完成完整的化療和其他抗腫瘤治療起到重要支援作用。學習指南、踐行指南、規範臨床行為，將為患者帶來更大獲益。
