文章來源：石漢平,陳永兵,饒本強,王昆華,叢明華,李蘇宜,陳俊強,巴一,束永前,沈琳,李薇,陳子華,江志偉,劉明,於世英,中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會.惡性腸梗阻的整合治療.腫瘤代謝與營養電子雜誌2019,12(6):421-426
正文
惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction , MBO）顧名思義是由惡性腫瘤導致的腸梗阻，發病率差異很大，為5％~50 ％。最常見於進展期卵巢、胃和結直腸腫瘤，不僅見於腹盆腔內腫瘤，也見於其他部位腫瘤如乳腺癌、黑色素瘤的腹盆腔轉移［１,２］。MBO的病理生理與良性疾病所致的腸梗阻既有相似之處 ，也有顯著不同，其治療既遵循腸梗阻的一般原則，也遵循惡性腫瘤的一般原則。儘管MBO總體預後差，預計壽命１~９個月，但是MBO並非不治之症，更非等同於死亡 。積極有效的綜合治療仍然可以顯著改善腫瘤患者生活質量、延長生存時間。本文認為MBO的治療是一種整合療法，詳述如下。
１ 抑制分泌
抑制胃腸液分泌是腸梗阻治療的通用基本原則 ，常用藥物有生長抑素類似物和抗膽鹼能藥物兩類，二者均可減少鼻胃管留置，前者更具優勢。
1.1 生長抑素類似物 生長抑素類似物是MBO的基本用藥，目前有14 肽（施他寧）和八肽（奧曲肽）兩種環狀化合物，施他寧半衰期為1.1~3.0ｍｉｎ，而奧曲肽半衰期為80~160ｍｉｎ，明顯長於施他寧。施他寧在控制消化道出血、抑制消化液分泌方面更具優勢，而奧曲肽較多用於MBO、消化道腫 瘤及神經內分泌腫瘤的治療。奧曲肽有長效和短效兩種製劑，二者作用和安全性相似，但是長效奧曲肽使用更加方便［３］。
奧曲肽是MBO患者抑制分泌的第一選擇［４］。推薦儘早使用，從0.2ｍｇ、每天３次開始，一般第５天顯效［５］，可酌情長期維持使用，用藥量差異很大，有人用到2.2ｍｇ/ｄ 。
1.2 抗膽鹼能藥物 抗膽鹼能藥物是傳統用藥，包括丁溴東莨菪鹼、氫溴酸東莨菪鹼及甘羅溴銨，具有抑制平滑肌蠕動、抑制消化液分泌的雙重作用 ，抑制蠕動作用明顯，而抑制分泌作用較弱，可能加重腹脹，引起口腔乾燥和口渴。丁溴東莨菪鹼與阿托品、氫溴酸東莨菪鹼不同，其脂溶性低，不能透過血－腦脊液屏障，因此不會引起中樞系統副反應如嗜睡和幻視等。比較研究發現，丁溴東莨菪鹼控制MBO噁心、嘔吐的療效不及奧曲肽［６］。生長抑素類似物抑制腸梗阻症狀的作用顯著強於抗膽鹼能藥物，而兩者不良反應相似［７］，見表１。
２ 控制嘔吐
不同作用機制的止嘔藥聯合應用比單一使用任何一種止嘔藥效果更好。
2.1 促動力藥 甲氧氯普胺（胃復安）是經典止嘔藥，適用於功能性腸梗阻、不完全性梗阻及無絞痛的患者［８］；但是對機械性腸梗阻、完全性腸 梗阻不推薦使用，因它可加重腹部絞痛、噁心和嘔吐［9,10 ］。
2.2 中樞性止吐藥 中樞性止吐藥是神經阻滯劑，包括氟哌啶醇、甲氧異丙嗉、甲哌氯丙嗪及氯丙嗪 。氟哌啶醇的鎮定和抗膽鹼能作用比吩噻嗪弱，副作用小。甲哌氯丙嗪和氯丙嗪不推薦連續皮下注射，可引起面板刺激［９］。
2.3 抗組胺藥 抗組胺藥包括賽克利嗪、茶苯海明、苯海拉明及敏克靜，在部分國家是梗阻性嘔吐的一線用藥。
３ 抑制炎症
抗炎是MBO治療的重要措施。常用藥物為糖皮質激素和非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti- inflammatory drugs，NSAIDs） 。
3.1 糖皮質激素 糖皮質激素是臨床常用抗炎藥物，兼具止吐作用。常用藥物有甲基強的松龍、地塞米松，一般推薦小劑量、短期使用，有學者建議早期、足量使用。地塞米松的使用方法有霧化吸人、口服、皮下及靜脈注射。
糖皮質激素對減輕手術後疼痛、水腫的作用已經得到Meta分析的肯定［11］。對腸梗阻尤其是MBO的隨機對照研究少，樣本量小。Atie M等［12］報告３例手術後腸壁水腫引起的腸梗阻，常規保守治療無效後，使用靜脈注射地塞米松８mg，連續３天，腸梗阻症狀完全緩解。一組不可手術的腫瘤患者隨機分為安慰劑組、甲基強的松龍［13］，連續３天，治療後４天發現未留置胃管的40例患者中，甲基強的松龍組症狀緩解率為68％，對照組為33％，Ｐ＝0.047。
3.2 COX-2抑制劑 慢性低度炎症是腫瘤的生物學特徵之一［14］。COX-2抑制劑不僅抑制炎症，而且抑制腫瘤，是腫瘤患者的輔助治療措施之一。給1279例結直腸癌患者規律口服阿司匹林，隨訪11.8年發現，阿司匹林組患者總病死率為35％，其中腫瘤特異性死亡為15％，對照組分別為39％ 和19％，差異顯著[15］。阿司匹林療效與COX-2表達密切相關，表達陽性患者獲益更多，而弱表達或無表達患者阿司匹林不能降低死亡風險。此外，三個大型隨機對照研究APC、APPROVe及PreSAP，也證明了COX-2抑制劑可以顯著降低結直腸癌家族史和結直腸息肉患者發生結直腸癌的風險[16-18]。NSAIDs在MBO中的作用未見報告，如果使用要注意安全問題，我們團隊使用過程中未見不良反應。
４ 控制疼痛
除選擇抗膽鹼能解痙藥物外，常需要中樞性鎮痛藥。臨床使用應遵循WHO腫瘤疼痛治療指南，規範化、個體化用藥。阿片類鎮痛藥是控制MBO腹痛最有效的藥物，對中、重度持續性疼痛和絞痛均有效。根據病情選擇嗎啡、芬太尼、美沙酮等強阿片類鎮痛藥。無法口服用藥者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌內或靜脈注射［19］。強阿片類藥物治療時，應個體化滴定用藥劑量，防止不良反應。應避免阿片類藥物導致的便秘引起糞便嵌塞、加重腸梗阻。對於病因不明的腸梗阻患者，應注意阿片類藥物對病情觀察和手術決策的可能影響。使用嗎啡時，如果絞痛持續存在，則應聯合應用抗膽鹼能藥物［10］。
５ 抗擊腫瘤
抗擊腫瘤是MBO的根本解決方案，包括手術、放療、化療、分子靶向治療 、免疫治療及代謝調節治療，多模式綜合治療的效果顯著好於單一療法。治療方案應由多學科會診（multi-disciplinary treatment，MDT）團隊討論決定，同時充分聽取患者及其家屬意見。根據免疫組化藥物基因組學檢查結果，選擇合適藥物，制訂精準治療方案；無藥物基因組學檢查結果時，參照指南推薦意見，先選擇細胞週期特異性藥物，然後選擇細胞週期非特異性藥物，實施續貫化療。MD Anderson單中心82例患者在完全胃腸外營養（total parenteral nutrtion,TPN）條件下姑息化療，10例患者腸梗阻緩解，19例患者影像學評估化療有效［20］。有學者回顧2347篇MBO論文，發現手術可使32%~100％的患者解除腸梗阻症狀，45％~75％的患者恢復飲食，34％~87％的患者出院回家。但是，手術病死率高（ 6％~32％ ），嚴重併發症常見（ 7％ ~44％ ），再梗阻率高（6％~47％ ），結論認為手術可以使MBO患者獲益，但是代價較大［21］。GotoＴ等［22］報告一組女性生殖系統腫瘤MBO姑息手術後中位生存時間146ｄ，顯著長於非手術組的 69ｄ，Ｐ＜0.0001，見圖１。
高齡、低白蛋白、體力狀況差是影響MBO手術成功率的三個主要障礙［23］。末次化療後到出現MBO（確診）的間隔時間是手術治療的重要預測引數，間隔時間越長，手術機率越大，效果越好[22]。我們的體會是，按照“吹 、吸、動、靜、控、養”６字法則實施康復[24]，可消除上述兩個不利因素，多數患者可耐受放療、化療及手術。
６ 液體管理
MBO患者體液代謝特點是有效迴圈不足、無效迴圈增多，重要生命器官灌注不足，第三間隙液體增多。因此，MBO患者的液體管理策略是補液與脫水並行。
補液的途徑有口服、靜脈或皮下輸液（hypodermoclysis，HDC）。相對而言，HDC更加安全，輸液量可達到1000~1500ml，可選擇生理鹽水或葡萄糖鹽水。但是補液的作用有較多爭議。有報告27例居家終末期MBO患者，靜脈給予10％葡萄糖電解質溶液，與家庭腸外營養和住院患者相比，顯著節約了醫療費用［25］。超過１Ｌ的靜脈輸液可顯著減少噁心和睏倦[26]。小劑量靜脈液體治療可避免大量水化相關症狀，改善自我感覺和生活質量[27]。有學者認為即使是小劑量的水化也可能增加消化液分泌，加重腸梗阻、導致噁心[8]、增加嘔吐頻次。
與補液相比，脫水在MBO的價值更大。各種原因導致的組織水腫可加重MBO，是腸道和其他器官功能障礙的重要原因。MBO患者常合併過量輸液和組織水腫，脫水應該成為一項基本治療。我們團隊的體會是在提高膠體滲透壓的前提下利尿，聯合使用白蛋白（10~20ｇ）和呋塞米（20~80mg）或其他利尿藥，分別於白蛋白使用前後靜脈注射利尿劑［24］。
７ 促進排空
在眾多的促進排空藥物中，以口服水溶性顯影劑（oral watre soluble contrast,OWSC）對腸梗阻的作用最為明確，既有診斷作用，又有治療目的 ，但要注意潛在腎毒性。Meta分析手術後粘連性腸梗阻發現，OWSC 24ｈ內到達結腸提示可非手術緩解，對預測非手術緩解的敏感性為92％、特異性為93％；OWSC降低了手術需求，縮短了住院時間，縮短了腸梗阻緩解時間[28]。但是對於MBO， Meta分析發現[29]，只有Lee Ｃ等[30]的一個研究符合標準，入組病例只有９例，研究者本人無法獲得研究結論。OWSC在MBO中缺乏研究，倫理學障礙是原因之一[31]，但缺乏有效證據並非意味OWSC無效，而是提示需要更多研究。我們發現OWSC對MBO效果良好。傳統中藥在手術後粘連性腸梗阻也有很多應用，由於原始研究方法學的侷限性，Meta分析未能得出任何結論[32]。灌腸在很多地方是腸梗阻治療常規，灌腸液內加入甘露醇等高滲液體，既可刺激腸道排空，又可消除腸道黏膜水腫，但是對完全性、機械性腸梗阻作用有限 。
８改善體能
改善體能包括全身體能鍛鍊和口腔運動。多項觀察研究發現：結直腸癌患者的體力活動量與低複發率、低病死率密切相關，呈劑量效應關係。增加體力活動量的結直腸癌患者病死率減低。運動不僅僅提高放化療療效，而且減低腫瘤相關性、治療相關性不良反應，增加腸道蠕動力，改善心肺功能，規避深靜脈血栓風險，降低抑鬱症發生，縮短住院時間［33］。運動透過物理和內分泌機制調節腫瘤生長動力學和代謝，透過增加先天性和細胞毒性免疫細胞的動員和浸潤增強抗腫瘤免疫，透過減少代謝副產物調節腫瘤免疫原性，透過調節腸道菌群促進免疫和代謝平衡，透過減低系統炎症反應水平，改善腫瘤患者的全身免疫和代謝健康［34］ 。體能鍛鍊方法多種多樣，選擇任何一種適用方法均可，有專業人員指導的身體康復運動更好。口腔運動如咀嚼、吞嚥等會刺激消化液分泌，促進胃腸道運動，促進排空，防止胃癱。
９ 引流減壓
胃腸減壓是腸梗阻的經典治療手段。對MBO患者來說，鼻胃管減壓效果遠遠不夠，多數需要腸梗阻導管減壓，以抽除腸道內的液體和氣體，置管途徑有經鼻、經肛門、經造口、經皮穿刺。
在外科手術不能實施、藥物治療無效時，經皮穿刺排氣胃造口管（venting gastrostomy tube，VGT）是終末期MBO患者的一種選擇。與內科治療患者相比，VGT患者再入院、重症加強護理病房（intensive care unit,ICU ）治療、院內死亡減少，但進入臨終關懷病房的機率升高；外科手術降低了再次入院和臨終關懷入院率，但增加了進人ICU的可能性；結論認為VGT比內科治療和外科手術更能節約醫療資源[35] 。有人總結1194例患者，VGT—次成功率為91％ ，噁心、嘔吐症狀緩解率為92％ ［36］，嚴重併發症罕見，只見輕微傷口感染和管周漏液，腹水不是絕對禁忌證，引流腹水後放置VGT更加安全。在VGT有禁忌證的情況下，可選擇經皮經食管胃造口［37］。
10 改善營養
對完全性腸梗阻的患者來說，TPN是患者賴以生存的唯一營養來源，但是其作用仍有爭議，TPN可能延長生存時間，同時也可導致併發症並延長住院時間。TPN不能作為終末期患者的常規治療，更不能作為一種對患者及其家屬的心理安慰，而只能用於部分有適應證的患者。Meta分析13個研究721例MBO患者家庭腸外營養（ home parenteral nutrition，HPN），由於研究設計等多方面的缺陷，未能得出HPN對MBO患者總生存時間、生活質量的任何肯定或否定結論［38］。但對年輕、腫瘤生長較慢、腫瘤未累及重要生命器官、可能死於飢餓而不是腫瘤擴散 的這部分患者，TPN仍可獲益［39］，這些患者可在HPN支援下，生存數月。最近報告一組不可治癒的胃腸道腫瘤患者，經過補充性HPN１２周後，患者去脂體重顯著增加，生活質量顯著改善［40］。TPN需要較長時間使用，短時間使用受益有限［41］。選擇TPN適應證的一個有效考量是KPS評分＞50分［39］。完全性腸梗阻是腸內營養禁忌證。但是，我們團隊發現，在放置腸梗阻導管的情況下，選擇蛋白質製劑或無渣腸內營養劑，可獲得滿意效果。
11 腸腔再通
MBO根據發生時間分為先發性、後發性腸梗阻，前者指以腸梗阻為首發表現的MBO，後者是指惡性腫瘤治療後出現的MBO，兩者相比，前者的手術機會更多，腸道再通的機率更大、生存時間也更長［42］，見圖２。具體手術方式包括腸切除、腸造口、腸旁路 、支架，後者常常是外科手術的前期過渡。
關於大腸腫瘤腸梗阻，全世界目前有19個專家共識，８個共識建議首選外科 手術，２個共識建議留置支架、作為手術的前期過渡，９個共識建議選擇手術或支架均可；由此可見，全世界目前對於潛在可切除大腸腫瘤腸梗阻，沒有達成一致性意見[43] 。但對於姑息條件下，這些專家共識均認為支架優於手術。有人系統比較了左半結直腸癌梗阻急診手術與先支架再擇期手術的結果 ，先支架再擇期手術患者一期腸吻合率更高 ，病死率更低，併發症更輕 [44] 。同樣作為左半結直腸癌梗阻手術前的過渡手段，經肛門減壓管與金屬支架哪一個更好？比較研究認為結腸支架在多個方面優於肛門減壓管[45] 。
12 小結
MBO治療目前舉步維艱。加拿大最新報告為MBO治療吹來了新風［46］ ，他們制訂了一個跨專業MBO計劃，並比較了執行該計劃前後的結果 。與執行計劃之前相比 ，執行計劃後患者姑息化療率更高（83％ vs 56％ ）、手術率更低（11％ vs 21％），住院時間更短（13ｄ vs 22ｄ ），中位總生存時間更長（243ｄ vs 99ｄ）。結論支援制訂並實施跨專業MBO管理計劃 。
MBO是一個現實挑戰 ，一方面患者人數眾多，他們經受著巨大的身心折磨 ，另一方面目前沒有理想的解決方案。無論從研究結果來看，還是臨床工作會 ，MBO目前沒有一個適用於所有患者的金科玉律，也沒有一把可以確切解決所有問題的萬能鑰匙。理想的MBO治療是個體化基礎上的綜合治療。MBO患者千差萬別，因此要根據每一位患者的實際情況制訂方案。每一種治療手段都有一定的作用，但是同時又沒有任何一種是確定性治療，所以需要綜合治療。組建跨專業的多學科MBO診療團隊，制訂平衡理想與現實的MBO診療規範，確立以解決主要矛盾—“提高生活質量”為導向的治療目標，充分聽取患者本人及親屬的意見，MBO的治療仍然可以收穫高質量、長生存的理想生活 。
