作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 劉利娜
稽核：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
據統計2019年我國糖尿病患者達到1.164億，位居世界首位，其中90%以上都是2型糖尿病。近日有不少糖尿病友諮詢逸仙藥師：聽說有新型口服降糖藥叫達格列淨，它的降糖效果怎麼樣？今天這篇科普文就跟大家來全方位瞭解達格列淨。
達格列淨在2017年經我國CFDA稽核批准後在我國上市，它是國內第一個獲准上市治療2型糖尿病的SGLT2抑制劑。那這個SGLT2又是什麼呢？為何還帶個2？
這個SGLT中文名叫鈉－葡萄糖協同轉運蛋白 ，是一種葡萄糖轉運蛋白，其家族擁有眾多成員，如SGLT1、SGLT2、SGLT3、SGLT4、SGLT5及 SGLT6等。其中對機體生理發揮重要作用的是SGLT1和SGLT2。SGLT1主要分佈在小腸、心、腦，以介導葡萄糖在小腸的吸收。SGLT2主要分佈在腎臟，負責腎臟所過濾葡萄糖的重吸收。有研究表明，健康成人每日約有180g葡萄糖經腎小球濾過，其中99%以上的葡萄糖從腎小管中重吸收得以回到體內，而負責腎臟糖代謝功能的SGLT2幾乎均在腎小球近端小管的第一節（S1段）表達，承擔了大部分葡萄糖重吸收的重任。
SGLT2抑制劑這類藥物都有“列淨”兩字，所以稱為列淨類藥物。國內已上市的藥物有恩格列淨、達格列淨、卡格列淨和艾託格列淨。以下逸仙藥師介紹達格列淨的優缺點：
達格列淨的降糖機制？
達格列淨作為SGLT2特異性抑制劑之一，生物活性穩定，其透過抑制腎小管中的SGLT2受體，阻止原尿中葡萄糖經腎臟重吸收後回到血液，促進葡萄糖在尿液中的排洩，因此，服藥期間不建議採用尿糖試驗監測血糖，用藥期間排尿可能有尿異味。
與其他口服降糖藥不同，達格列淨的作用機制屬於非胰島素依賴的降糖途徑，不會受胰島素抵抗或β細胞功能減弱所影響，同時可以降低2型糖尿病患者的腎糖閾。它的療效只依賴於血糖水平和腎小球濾過率。
達格列淨的降糖效力？
SGLT2抑制劑單藥治療能降低 HbA1c 0.5%~1.2%，在二甲雙胍基礎上聯合治療可進一步降低 HbA1c 0.4%~0.8%。
達格列淨單藥降糖力度近似於二甲雙胍，假如2型糖尿病患者存在二甲雙胍禁忌證或血糖經他藥控制不佳，可以使用達格列淨作為起始治療。達格列淨既可單藥治療亦可與其他降糖藥聯合治療2型糖尿病，此外它還適用於心力衰竭成人患者。
達格列淨除了降糖，還有哪些作用？
1、降低體重
達格列淨可增加尿液排洩葡萄糖50～80g/d，這相當於消耗200-320千卡熱量。連續使用3-6個月SGLT-2抑制劑，大概可降低體重1.5～3.5kg。
2、降低血壓
除了減少葡糖糖的重吸收之外，還能減少鈉的吸收，增加鈉離子排洩的結果是使血漿容量下降，一項薈萃分析顯示，SGLT2抑制劑能引起收縮壓平均下降3.77mmHg。
3、降低尿酸
相關研究表明 SGLT-2 抑制劑可以透過加速尿酸排洩速度來降低血尿酸，不管是單藥治療還是與其它降糖藥物聯合，達格列淨均能有效降低血尿酸水平。
4、改善血脂
2013年，在美國糖尿病學會(ADA)科學年會上有一項研究對應用達格列淨102周後的血脂情況進行了分析，達格列淨可顯著降低遊離脂肪酸(FA)和甘油三酯(TG)的同時，還升高了高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)水平。
5、心血管保護：近期發表的多項心血管結局試驗，其結果均顯示SGLT-2抑制劑可顯著降低2型糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的主要心血管不良事件風險，並且無論患者有無心衰史，SGLT-2抑制劑均可以降低心衰住院或心血管死亡風險。因此2021年達格列淨被中國NMPA批准用於射血分數降低的心衰患者。
6、腎臟保護：在腎臟獲益方面，達格列淨的DAPA-CKD研究證實，SGLT-2i能夠顯著降低糖尿病合併CKD患者的腎臟複合終點（終末期腎病、血清肌酐倍增、腎臟或心血管死亡），改善CKD患者的心血管結局。DAPA-CKD研究還表明，無論是否合併糖尿病，達格列淨均能夠顯著降低心腎主要終點風險。在2021年4月30日，美國FDA正式批准達格列淨用於治療慢性腎臟病，這是繼20年前沙坦類降壓藥被批准用於治療慢性腎臟病後，慢性腎臟病治療領域20年來首個突破。
達格列淨的不良反應及使用建議
達格列淨的常見不良反應為泌尿系統和生殖系統感染及與血容量不足相關的不良反應，罕見不良反應包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）等。長期服用達格列淨得注意以下6件事。
1、SGLT-2i與泌尿生殖系統感染
由於達格列淨是透過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖隨尿排出，這為泌尿生殖道中的微生物繁殖提供了有利條件容易導致泌尿生殖道感染。
達格列淨增加泌尿生殖系統感染的風險，以輕至中度感染為主，常規抗感染治療有效；女性較男性更容易發生。通常發生在起始治療的2-3天或2個月後。
使用建議：半年內反覆泌尿生殖感染者不推薦使用；注意個人外陰部衛生，適量增加飲水，保持小便通暢，減少感染的發生。
3、低血壓/血容量不足
達格列淨具有滲透性利尿作用，可導致血容量不足的相關不良反應（如症狀性低血壓、頭暈、脫水、腦梗死風險增加）。此外脫水還可能導致急性腎功能衰竭的發生，尤其是在同時服用利尿劑、血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）和非甾體抗炎藥（NSAIDs）的患者中。
使用建議：建議患者適量飲水，對於老年患者或服用利尿劑（特別是髓柈利尿劑）的患者，達格列淨的使用需謹慎，服藥期間檢測低血壓症狀和體徵、腎功能等。
2、低血糖風險
達格列淨單藥治療時不增加低血糖風險，但與磺脲類或胰島素聯用時低血糖的風險增加。
使用建議：建議與胰島素或磺脲類藥物聯合使用時，注意調整胰島素或磺脲類藥物的劑量，避免低血糖發生。
4、糖尿病酮症酸中毒（DKA）
糖尿病酮症酸中毒是達格列淨不常見但嚴重的不良反應。此類患者DKA症狀常不典型，血糖通常不超 13.9 mmol/L，往往不易被診斷。
使用建議：患者一旦出現呼吸困難，噁心，嘔吐，腹痛，異常疲勞或嗜睡或因食慾不振不能充分進食的情況，應立即停止藥物並評估酮症。因手術可能會使接受達格列淨治療的糖尿病患者發生更高的酮症酸中毒的風險，手術前3天停用。此外劇烈運動活動前24h建議停用。口服藥期間避免過多飲酒及極低碳水化合物飲食。
5、面板不良反應
達格列淨可能會引起面板不良反應。面板症狀（如瘙癢、皮疹和紅斑）大多發生在用藥後的2周內。在大多數患者中症狀並不嚴重。
使用建議：在用藥初期應密切關注是否有瘙癢、皮疹等症狀，若患者使用達格列淨時出現皮疹，不建議換用另一種SGLT-2抑制劑，建議此類患者選擇非SGLT-2i藥物。
6、急性腎功能腎損
2017年美國FDA強化了達格列淨急性腎損傷的警示，並修訂了藥物標籤的警示資訊。
使用建議：在使用達格列淨前要對患者發生急性腎損傷的易感因素（如低血容量、腎功能不全患者、充血性心力衰竭以及應用利尿劑、普利/沙坦類藥物和非甾體抗炎藥）進行評價；評估腎功能並定期監測。發生急性腎損害的體徵和症狀（如下肢水腫、尿量減少），應立即中止達格列淨治療並給予治療。
雖然新型口服降糖藥達格列淨與其他降糖藥相比有其獨特的優勢，但任何藥物的使用均需在醫生和藥師的指導下安全使用，請各位患者切勿自行購藥服用。
參考文獻
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