作者 | 杜永光
單位 | 河南大學淮河醫院檢驗科
前 言
急性巨核細胞白血病(acute megakaryocytic leukemia,AMKL)是一種少見型別的白血病，1985年首次被歸入到FAB急性髓系白血病（AML）分型中，命名為AML-M7，以骨髓巨核細胞克隆性增殖，常合併骨髓纖維化[1]。兒童發病率明顯高於成人，尤其是伴有唐氏綜合徵的兒童，近一半的AMKL於3歲前發病，平均年齡為2.2歲。AMKL在成人中較少見，佔所有急性髓系白血病發生率的3%-5%[2]。近來我院血液科診斷了一例成人急性巨核細胞白血病，與大家分享交流。
案例經過
患者，男性，66歲。主訴“乏力、頭暈2月，發現血小板減少1天”。
現病史：2月餘前無明顯誘因出現乏力，伴頭暈，呈一過性，休息2-3秒可緩解，無明顯加重因素，伴左下肢疼痛不適，具體性質不詳，呈持續性，可忍受。就診於當地縣醫院，查血常規提示：血小板5×109/L，白細胞6.33×109/L，血紅蛋白75g/L,紅細胞1.92×109/L。為求進一步治療，就診我院，以“血小板減少查因”收入血液科。
既往史：“骨髓炎”術後病史30餘年，自訴“冠心病”病史3年餘。
查體：T 37℃，P 70次/分，R 20次/分，Bp 124/65mmHg，無異常體徵。
急查血常規：
急查凝血功能：
急查生化：
貧血三項+CA125、CA199：
腹部彩超：
胸部CT：
根據初步檢查結果，從血常規結果分析，三系減低，且單核細胞比例明顯增高，伴有散點圖異常（單核區域上方的原始細胞區域“紅圈內”有大量散點，儀器誤認為單核細胞，導致單核細胞比例假性增高）。工作中我們碰到這種血常規結果一定要引起高度重視，很有可能為惡性血液病。一定要按照血常規復檢規則塗片鏡檢。
10*100倍血塗片
果不其然，發現原始細胞，比例高達55%,且有一部分原始細胞的胞漿有“偽足樣”突起，當時我腦海中就浮現出會不會是M7?因為在天津血研所進修的時候老師就形象地比喻過M7典型的細胞形態像“小烏龜”一樣，邊緣有“烏龜爪”突起，難不成今天讓我碰到了。
但是形態的主觀性還是太強，僅僅依靠外周血形態，只能給臨床提示患者為急性白血病，建議完善血液病全套檢查，不過在電話中還是忍不住和臨床溝通了自己的想法，讓外送流式的時候加做一下巨核系的抗體。第二天骨髓塗片送到了我們細胞室，先睹為快。先看看骨髓裡的細胞形態。
骨髓塗片：（由於取材幹抽，增生活躍-，只能多視野拼圖）
10*100倍 骨髓
10*100倍骨髓 MPO染色
流式細胞學：
染色體：
36種融合基因：
58種突變基因：
骨髓活檢：
案例分析
急性巨核細胞白血病（AMKL）診斷標準：依據2008年WHO分型診斷標準[3]：骨髓原始細胞≥20%，其中≥50%的原始細胞為巨核細胞來源。
然而實際工作中，AMKL患者的診斷存在困難，主要原因是AMKL患者常合併骨髓纖維化，容易出現幹抽，導致骨髓細胞形態學檢查不準確，不能獲取準確的原始細胞比例，在這種情況下，假如經流式細胞學、免疫組化、超微結構的觀察以及血小板過氧化物酶（PPO）檢測明確為巨核細胞，可以透過評價骨髓活檢中的原始細胞數量來診斷AMKL。
本病例雖然骨髓穿刺也為“幹抽”，但原始細胞數量超過了急性白血病的診斷標準，且經流式細胞學檢測部分原始細胞表達CD41a、CD41b、CD42a、CD61這些巨核細胞的標誌，同時骨髓活檢免疫組化也有CD61的表達。
遺憾的是本實驗室條件有限，未能進行PAS、特別是CD41小巨核酶標等相關細胞化學染色。不能依據形態學來計數原始巨核細胞是否超過了原始細胞的50%這一標準。
不過本病例根據WHO分類原則，結合病史和MICM檢查，在排除治療相關AML、伴重現性細胞遺傳學異常AML、AML伴骨髓增生異常相關改變、Down綜合徵相關AMKL後可以考慮診斷為急性髓系白血病非特指型別中的AMKL（即FAB分型中的M7）。
為了從臨床表現和實驗室檢查方面進一步瞭解AMKL的特點，我查閱了幾篇文獻報道[1-2，4-6]總結如下。
臨床表現方面：
文獻[1-2，5-6]中報道，與其他急性白血病型別相似，常以發熱、乏力、出血起病，部分患者有肝、脾、淋巴結腫大。本例患者也表現為乏力、頭暈、肝臟腫大，與報道相符。
實驗室檢查方面
血常規：文獻[1-2，5]共報道了35例患者，其中白細胞增多的有17例，正常的有9例，減少的有9例。26例患者中（有9例未報道），血小板減少的有20例，正常的有4例，增多的有2例。35例患者外周血均發現原始細胞，比例在2%-84%之間，提示我們可以透過外周血塗片初步篩查急性白血病。
骨髓塗片原始細胞比例及形態：文獻[1-2，4-5]共63例中61例骨髓原始細胞比例超過20%，在20%-95%之間，只有2例骨髓原始細胞小於5%。
細胞形態：
文獻[1]中描述了:原巨核細胞形態多不規則，胞質邊緣有大小偽足或絮狀突起，部分細胞邊緣可見聚集的血小板。
文獻[4]中描述：原始巨核細胞胞質較粗，核仁明顯，2-4個，胞漿量中等，外形不規則、邊緣不整齊、有指狀突起或泡狀突起；胞質可見空泡並伴偽足、部分細胞還可見到血小板生成。
文獻[5]中描述了透射電鏡觀察結果(如圖)：原始巨核細胞（I期），細胞直徑小於20um，外形規則，表面突起和偽足少，核輕度或中度不規則，胞質含SCCS和緻密顆粒，排列無規律。
幼稚巨核細胞（II-III期）：細胞體積大，表面有不規則突起或偽足，核極度不規則，呈多極、多葉形態，異染色質豐富，核仁明顯，胞質量多，部分細胞含大量DMS、SCCS，以及緻密顆粒和a顆粒。
只是我們多數人平時工作接觸不到電鏡，還是以光學顯微鏡為主，不過透過電鏡的描述結合部分文獻以及本病例的細胞特點，提示我們臨床工作中如碰到有偽足突起、胞漿雲霧狀的原始細胞，要考慮到巨核來源的可能，及時加做CD41小巨核酶標染色，以及在進行流式和活檢的時候增加相應的抗體來鑑別。
來源文獻[5]：各期巨核細胞形態及血小板過氧化物酶（PPO）陽性反應
流式免疫表型[2，4，6]：37例患者均表達CD41、CD42，部分患者還表達CD13、CD33，跨系抗原表達率相對較高的為CD4、CD7、CD56。不過需要注意的是由於血小板可以粘附在原始粒細胞或原始單核細胞表面，造成血小板表面標記假陽性結果，所以細胞質CD41、CD42、CD61標記，比細胞表面標記更可靠。
染色體核型：文獻[1-2，4-5]中有57例患者檢測了染色體，其中異常核型43例。AMKL患者染色體異常發生率高且多為複雜核型，無規律性，不過值得注意的是文獻[4-5]共有9例嬰幼兒患者+21染色體異常，為唐氏綜合徵患者，唐氏綜合徵患者的AMKL發生率是其他急性髓系白血病的400-500倍，在AMKL中20%-50%可繼發於唐氏綜合徵。
總 結
由於AMKL的臨床表現複雜，無典型的特徵性表現，有些病例可以從細胞形態上提示，但特異性不強、又存在主觀因素。所以診斷AMKL還是要綜合MICM分型（細胞形態、細胞化學、免疫分型、染色體、基因），有條件的可以結合電鏡等檢查進一步確診。
參考文獻
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[3]Swerdlow SH,CampoE,HarrisNL,et alWHO classification of tumours ofhaematopoietic and lymphiod tissues[M].Lyon:IARC Press,2008:136-137.
[4]賀玲玲,駱婷婷,常豔等.28例急性巨核細胞白血病實驗室檢查結果分析[J].中國生物工程雜誌,2019,39(09):2-10.
[5]董樹旭,趙軾軒,王穎等.22例急性巨核細胞白血病的實驗室檢查特點分析[J].中華血液學雜誌,2016,37(04):297-301.
[6]曹越,蔡元菊,楊江勇等.5例急性巨核細胞白血病患者免疫表型結果分析[J].國際檢驗醫學雜誌,2016,37(15):2074-2075+2078.
