作者：南昌大學第二附屬醫院綜合ICU 袁影
(1)
“叮叮叮……”2021年12月22日凌晨2點35分，本就繁忙的重症醫學科電話鈴聲又響起，這個恍如白晝的夜晚，醫護本就因為幾個新入院的重病患忙個不停，這個電話的到來更是雪上加霜……
“你好，綜合ICU。”
“這裡是手術室，產婦心臟驟停了，正在搶救，快來手術室會診……”這急促的會診電話，什麼都來不及細說就結束通話了。
綜合ICU急會診醫生趕去手術室，同時來的還有心血管內科、胸外科、超聲科的二線會診醫生，手術室裡面的景象真是令人倒吸一口涼氣：包圍著病人的是婦產科主刀一助加麻醉科一線二線，手術室護士，在產婦身上持續的心肺復甦，靜推強心藥，麻醉機連線氣管插管輔助通氣，還有反覆的電除顫復律；手術檯旁側，是新生兒ICU醫護，兒科醫生，助產士等人，圍著剛娩出的女嬰積極搶救治療，她也剛剛經歷心肺復甦和氣管插管，正從死亡線上搶回來……
“長話短說”，婦產科主任邊按壓，邊說，“這個胎兒剛剖出，病人立馬室顫心臟就停了，什麼原因？想辦法搶救回來再說，是不是羊水栓塞？還是心衰？會診醫生們，都幫忙好好看一看……”
話畢，這邊聯合會診的醫生們反覆討論病情同時給出搶救意見，那邊，搶救產婦搶救嬰兒的團隊一刻也不敢鬆懈……
時間一分一秒的過去，眼看著快要搶救半小時了，腎上腺素已經推了10只，心臟電除顫也11次了，碳酸氫鈉也用了很多，還是不能復跳的話，可能就沒機會了……大家心裡嘀咕著，氣氛異常緊張，也有一些哀傷……就算搶救回來，她還有機會醒嗎？
“回來了，回來了，心跳回來了！”“2:56”“搶救了25分鐘”“還有機會嗎？”“先置深靜脈”“穩住生命體徵”“看下尿量”“看下出血量”“抽血氣評估下”“想辦法維持住，大人有機會送ICU繼續搶救”“毛毛送新生兒ICU溫箱去搶救”……手術室裡大家飛速行動著，一切都是為了把這兩條生命從鬼門關里拉回來。
(2）
“這是個什麼病人？”手術室裡，主刀醫生和麻醉師終於有機會把病人護送至綜合ICU。
“產婦，41歲，心臟驟停，毛毛一剖出來就停了，太快了，復甦了快半小時才回來，剛還推了升壓藥，氧合也不行，迴圈也不行，好重，好重……”
“快快快，接上呼吸機，調純氧，上升壓藥，穩住生命體徵……”ICU值班醫生倒吸一口涼氣，“看下瞳孔，有沒有散大，對光反射有沒有？”“看下下面出血多不多？”“什麼原因心臟驟停知道嗎？”……
“瞳孔4mm，光反射遲鈍”“呼吸機接好了，先給純氧”“升壓藥已經上了，去甲，量好大，血壓一直在掉，升壓藥還在不斷往上調”“出血量不好說，護理墊上血很多，看起來沒有血凝塊”……ICU護士們邊搶救邊唸叨著。
“什麼原因心臟驟停還不知道”“緊急剖腹產的，上臺前就躺不平，胸悶，端坐呼吸，坐著上的麻醉，實在沒辦法，胎兒宮內窘迫了，胎心才50幾，不馬上剖就要胎死宮內了，搞不好一屍兩命……”
“切皮下去都沒血，迴圈很差，剖出來羊水都是混濁的，寶寶估計懸，已經送新生兒了，缺氧，又是早產，才34周多……”
“產婦是不是羊水栓塞還不好說，反正現在也不能排除，也要注意心功能，心內科也看過了……”外科主任頓一頓，繼續說道。
“來的時候是說是突然腹痛，從景德鎮轉過來，檢查發現有膽囊結石膽囊炎，本來想繼續剖腹探查的，沒給機會，只能先送你這裡。原來聽說好多年前得過腸梗阻，還疑似有肺癌，但是沒證據。”
“這麼複雜！化驗檢查出來了哪些？影像結果有嗎？趕緊複查一下血，尤其注意一下凝血功能，想辦法穩住迴圈再說！”
“家屬，家屬來了嗎？這麼危重，隨時還會再停跳的，病情交代清楚了嗎？家屬接受的了麼？這麼緊急，又這麼重……快叫家屬把ICU入科的病危搶救同意書快簽字，別影響了搶救。”
“家屬來了姐姐和弟弟，老公還沒到，已經通知了，在往南昌趕呢……”
聽到患者的丈夫還沒到場，值班醫生心裡感到深深的擔憂，就這個產婦目前危重的情況，加上診斷也不明確，想維持到丈夫來看她一眼恐怕都是個問題……
(3)
天漸漸亮了，醫護和患者都經歷了一個驚心動魄的夜晚……
每個人都疲憊不堪，眼前的這個產婦，即便是帶著呼吸機，給了純氧條件，仍然是點頭樣呼吸，聽著監護儀“鐺鐺鐺”的報警聲，看著眼前快到160多次/分的心率，低到50mmHg左右的收縮壓，護理墊上還有記不準確的出血量，這麼短的時間就已經是嚴重的休克合併多器官功能衰竭了，雖然積極抗休克和輸血治療，但還是在持續惡化，每個人都覺得希望太渺茫，再沒有轉機，她可能就撐不了多久……
到底是什麼原因造成她突然心臟驟停？現在誰都沒有辦法給出一個答案。
是羊水栓塞嗎？
這個以起病急驟、病情兇險、難以預料、病死率高為臨床特點、極其嚴重的分娩期併發症，如果真的發生在這個產婦身上，死亡率為可以高達86%。
雖然羊水栓塞大多發生在分娩前2小時至產後30分鐘之間，但是這個產婦我們有太多的疑問，她現在的出血量雖然大，但是沒有大到像既往類似患者幾千上萬的出血量，用休克繼發的凝血功能障礙足以解釋現在的出血表現，而且她沒有繼發DIC(彌散性血管內凝血)。
不！她不是羊水栓塞！
(4)
不，她不是羊水栓塞！那到底原發的問題是什麼？現在病情已經非常危重，誰也不知道下一分鐘她會不會再次發生心臟驟停……
科裡聚集的醫生越來越多，每個人看完這個產婦都緊鎖眉頭。護理墊上出血量還是很多，即便源源不斷地輸血治療，但是她的血壓還是需要大劑量的升壓藥物維持，要止住血，要糾正凝血功能，還要想辦法糾正休克，VIIa因子也給她先上了，而休克如果不是失血造成的，那會是心源性？還是感染性？還是梗阻性？……
所有的醫生，一遍一遍重新梳理產婦的病史：40歲，既往沒有高血壓、糖尿病，多年前當地醫院曾疑診惡性胸水，得過腸梗阻，曾孕兩次(引產一次流產一次），整個孕期在當地產檢都沒有發現明顯異常；此次因為突發腹痛就醫，當地行腹部彩超提示膽囊結石膽囊炎，且症狀快速加重，並有呼吸困難，無法平臥，床旁超聲發現左側胸腔有較多積液，立即行胸腔穿刺引流不能緩解，因為胎兒宮內窘迫，急診行剖宮產分娩，從入院到分娩不過半天時間，分娩出現心臟驟停到現在不過數小時……
太難了！
本來入院時考慮急性膽囊炎，還怕併發重症胰腺炎引起心率增快和呼吸困難……但化驗胰澱粉酶水平正常的呀！
胸水是單側的，性狀是洗肉水樣，難道和多年前疑診的惡性胸水有關聯？胸水化驗結果還沒有出來，催一催檢驗科！
細想想，呼吸困難和不能平臥的症狀太像心功能不全，但是她沒有心臟病史啊！不管如何，先做個床旁超聲看下現在心臟的動度，和術前的心臟超聲對比一下再說。
什麼情況，她的心臟竟然在右邊……
(5)
什麼情況？她的心臟居然在右邊！沒錯，就是在右邊！
正常情況下心臟大部分位於左側胸腔，心尖指向左前方，房室連線一致，左心房、左心室在左側，右心房、右心室在右側，右位心則心臟的主體位於右側胸腔，依據右位心的心臟解剖學特點可分為真正右位心、右旋心、右移心三種類型。
真正右位心:心房、心室和大血管的位置宛如正常心臟的映象，亦稱為映象右位心。即左心房、左心室位於右側，而右心房、右心室位於左側，心尖由左心室組成，伴或不伴內臟轉位。
右旋心:心尖指向右前方，而心腔的解剖位置並不變，心臟大部分位於右胸腔內，也稱假性右位心，即心房、心室空間方位關係未形成映象倒轉，常合併有各種先天性心血管畸形。
右移心:由於肺、胸膜或膈的病變而使心臟移位於右胸，而左、右心室的解剖位置沒有改變，心尖仍指向左側。
那她的右位心，是哪一種型別？明明術前心臟超聲也做了，當時雖然是不能平臥、端坐位做的彩超，也沒有提示心臟在右側胸腔啊！短短半天時間，心臟就移位到右側胸腔裡了，這是典型的右移心啊！是急性病變！哪裡的問題？
要快點搞清楚！再用超聲仔細看看心臟，再看看肺！
什麼？超聲還能看肺？是的！沒錯！超聲也能看肺！隨著近年重症醫學的發展，重症超聲已經成為ICU醫生的另一付聽診器，對疾病快速診斷評估起了關鍵作用！
來，仔細看看肺超，左肺不太正常啊！
術前不是左側胸腔有很多積液嗎？還做了胸穿呢，咦……不是說大量積液，怎麼幾個小時才引流300ml胸水？
來看看，胸水還有多少？會不會是胸水太多沒有引流出來壓迫了？
沒看到什麼胸水啊？！真的沒多少胸水，都引流出來了。下肺區好像都是實變呢，不對！還有幾個囊性區！肺部區域怎麼會打到這種超聲影像？這幾個囊性區是什麼？不會是多年疑診惡性胸水其實是肺腫瘤？真是傷腦筋！
什麼鬼，這幾個囊性暗區囊壁會動……
(6)
真是驚到了所有的醫生和護士，彩超探頭下，看到一個一個囊性暗區，邊界清楚，而且，囊壁在不停的蠕動……
這……這是肺的位置啊，怎麼看起來，像……
腸管！
只有擴張的腸管，才會被超聲探到！而這個超聲應該探及肺的區域探到了腸管，是因為腹部壓力太大了，腸子向上擠頂住膈肌，壓迫了肺本來應有的空間嗎？
仔細看看產婦的肚子，剖宮產後，寶寶被取出來了，腹腔壓力不大啊！肚子也是軟的！不存在腸子頂住膈肌的情況……
那，就是膈肌有病變！
膈疝！
腦子裡一閃而過。
膈疝？聽起來荒唐的診斷，細想又有點符合產婦的表現:第一，膈疝嵌頓會出現疼痛，符合她腹痛起病表現；第二，膈疝內如疝入的腸管，可以解釋床旁超聲表現；第三，如果疝入的組織較多，壓迫肺，甚至壓迫心臟縱膈，可以導致縱膈移位，心臟移至右側胸腔，甚至心臟驟停；第四，如果真的是膈疝，還有可能腸道嵌頓引起腸壞死，還會繼發一系列感染、器官功能衰竭等併發症……
這個大膽的診斷，很快引起在場醫生的熱烈討論。像啊！表現太符合了！
想都不敢想啊，後果太嚴重了！如果真的是膈疝，那她是怎麼出現的？
“她以前有過外傷！”因為病情太重，一早就去和家屬談話的主任醫生已然回到病床旁，“你們討論的怎麼樣，剛和家屬談完話，問到這個特殊情況，說是以前被別人用刀捅過，十年了吧，原來以為不嚴重，聽說只縫了刀口，目前到場的家屬對當時受傷和治療的情況不太瞭解，家屬來齊了還要再仔細問問。先檢查一下身上有沒有刀傷的痕跡。”
的確，在左側上腹壁見到一個很淡很淡的疤痕，因為時間太長，疤痕淡到需要仔細分辯才能勉強看到。
突然，管床醫生拍案而起，膈疝肯定是刀傷引起的！
(7)
先給大家科普一下膈疝！膈疝是內疝的一種，是指腹腔實質臟器等透過膈肌異位移動到胸腔內的疾病狀態。可分為創傷性膈疝與非創傷性膈疝。多發群體是嬰幼兒，常見病因
是膈肌發育缺陷，常見症狀有腹痛、嘔吐、呼吸困難、紫紺。
非創傷性膈疝中最常見者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達 90 %以上，形成食管裂孔疝的病因尚有爭議，少數發病於幼年的患者有先天性發育障礙的因素，但近年來多認為後天性因素是主要的，與肥胖及慢性腹內壓力升高有關。
這個產婦如果沒有提供外傷史，應該需要考慮非創傷性膈疝的，但是她有刀刺傷，高度懷疑創傷性膈疝。
創傷性膈疝是一種易被延誤診斷的疾病，其延誤診斷率較高，主要是由於此病缺乏特異的臨床表現。急性膈肌破裂造成腹腔臟器病入胸腔會引起心、肺功能明顯減退，因為病入胸腔內的腹腔臟器不僅會壓迫患側肺臟，影響膈肌運動，而且可以引起縱膈移位，壓迫健側肺臟，並使迴心血量減少，心輸出量降低，導致休克及氣體交換功能下降。如果病入的臟器出現梗阻、狹窄甚至壞死、穿孔等症狀，會使病情進一步複雜、惡化。
回到病情。
剛剛床旁平片結果已經出來，左下肺實變影，縱膈右移，但是胸片沒有辦法確診膈疝，結合臨床表現又高度疑診。 捋一捋產婦的情況，現在已經是嚴重休克，心率快到180次/分，大劑量升壓藥物聯合維持血壓，嚴重呼吸衰竭，呼吸機純氧條件氧合測不出，隨時可能再次出現心臟驟停，加上剛剛心臟彩超還發現右房有個可疑血栓，隨時可能脫落，搬動她做個床旁胸片大家都提心吊膽，她能有機會搬運去做CT進一步明確診斷嗎？
病房裡聚集了婦產科、胸外科、胃腸外科、麻醉科、ICU的醫生還有護士，裡三層，外三層，氣氛異常凝重，每個人都覺得這個產婦病情只能用膈疝解釋，但是下一步怎麼辦，大家都犯了難……
“她目前的所有表現和檢查化驗，滿足急診開胸或者開腹探查的指徵嗎？”ICU醫生、婦產科醫生看向胸外科和胃腸外科醫生，“能直接去急診手術，術中明確診斷嗎？”
“她這麼嚴重的休克，如果不是失血引起的，很有可能是已經發生腸壞死引起重症感染了，需要爭分奪秒儘早解除嵌頓，才有可能救她一命！”
“手術難度很大啊即便做了手術，能救命嗎？她之前已經心肺復甦了快半小時，大腦缺血缺氧時間這麼長，保住命，會不會成植物人啊？”外科醫生左右為難。
“這樣的生命體徵，怎麼過床？怎麼轉運？怎麼去手術室？怎麼上麻醉？”麻醉醫師滿腦子的問號……
“救，要救！”婦產科主任堅決地說道，“不論怎樣，我們都不允許她死，最後一線希望你們幾個科室都要想辦法給抓住！”
“那就做！直接去手術室，你們ICU想辦法送病人去！我們胸外科先探查，看看胸腹腔情況再聯合胃腸外科一起做！”外科醫生終於拍板。
“好的！趕緊和家屬做好解釋工作，簽好手術同意書，這短短几個小時又要重新上手術檯，這一去生死未卜，不論如何，也要弄清楚病因，給家屬一個交代，這就是最後的機會了……”ICU主任不停地交代著，“去手術室不過轉運床，直接推現在的床，帶呼吸機，帶升壓藥，就把所有的儀器藥物，全都原封不動的帶去，保證路上安全……”
“主任，又是床，又是呼吸機的，進不了電梯啊！”
“辦法是人想的！去男醫生，力氣大，把呼吸機懸空，搬到半空中就能擠進電梯，一定要帶呼吸機，不然路上人就沒了……”
醫院的手術室就在ICU的樓上，去到手術間全程不過50米。終於，浩浩蕩蕩的轉運隊伍出發，離開了ICU的大門，去往手術梯，而留在科裡的醫生護士，全都屏住了呼吸，目送著這隻隊伍。這是一隻復活的隊伍，而這50米，是一條復活的路，一條產婦通向希望曙光的路……
(8)
出ICU門，10米，就是電梯。電梯口，產婦床佔滿了大半個空間，呼吸機卡著真的進不去，還好提前做個準備，只見兩個男醫生，嘿的一聲，呼吸機連帶架子就被搬到了床上方的半空，就這麼舉著，電梯門順利關上了。好在就一層，電梯門開了，大家有條不紊的把產婦送入手術室。
麻醉師已經先一步在手術室做準備，他眉頭緊鎖，“先上麻醉，再過床！現在呼吸頻率太快了，穩住血壓，加大鎮靜，讓呼吸穩定下來……”
上過手術檯的都知道，那個坐在手術室一角的麻醉師，是決定你能不能下臺的關鍵人物，他平時特別低調，如果他在一旁很閒，很安靜地抖腿或者哼著小曲，那說明手術特別順利，啥也不用操心。
只不過，今天產婦的麻醉師，很有存在感，他一直在指揮，一直在檢視生命體徵，一直在除錯儀器，他一直很忙碌……
外科醫生們，氣氛更加凝重，一改以往手術室的氛圍，大家都在等待胸腹腔探查的結果。
“這要萬一不是膈疝，咋收場？”“呸呸呸！想的什麼呢？肯定是，其他病解釋不了，肯定是！退一萬步就算不是，手術肯定能找到病因！”臺下有人小聲討論著……
隨著一陣陣電刀燒灼後的焦糊味不斷飄過，終於，外科醫生開腔了“真的是膈疝啊！沒有診斷錯，疝環太小了！腸子卡的緊，卡了哪斷還看不清，等我把視野暴露清楚再仔細看看。”
隨著手術不斷進行，監護叮噹作響，誰也不知道下一秒死神會不會光顧……
突然，手術間裡瀰漫開一股惡臭，這是……
“是大便的臭味！是腸壞死！結腸整個壞死，胸腔一開啟，臭氣就出來了！”
這和術前的疑診是一致的，大家剛準備鬆一口氣，外科醫生說的話，又讓大家倒吸一口涼氣。“我從醫幾十年，從來沒有見過膈疝疝進胸腔這麼多組織的，拼命往外掏，整個大腸、小腸、網膜連胃全都疝進了胸腔，這裡起碼幾十斤啊！怪不左側胸腔裡肺心臟都沒位置了。看看，這結腸壞死全都發黑了，小腸也有很多節段血運很差，這手術做的人心裡犯怵……”
連主刀醫生都犯怵，旁邊臺下的產科和ICU的醫生更是緊張到了極點，手術還是要繼續下去，先把能解決的問題儘量解決，後續看ICU醫生的系統治療應該還有機會，這不，病人還有尿啊，起碼腎功能還能維持，堅持下去，才有復活的可能……
(9)
平時我們遇到的膈疝病人，最多疝入一部分腸管，像這一例，整個胃腸道和網膜全部疝入胸腔的從未見過。一般嵌頓早期引起腹痛，可能就做CT明確了，可惜這個產婦影響因素太多，又懷孕，又呼吸困難不能平臥，又胎兒窘迫需要緊急剖宮產救胎兒，本來剖宮產後要緊接著剖腹探查的卻又發生心臟驟停緊急搶救，這真是造化弄人啊！
產婦疝環很小，腸子受到刺激不停蠕動，一直往胸腔堆積，壓迫心臟，加上腸壞死、感染，還有胎兒娩出時突然的胸腹腔壓力驟變和血流動力學改變，繼而導致心臟驟停，這一切病情發展，全都解釋得通了。
時間一分一秒的過去，疝入胸腔內的組織基本都做了還納，一些黏連的脂肪因為年代久遠清楚起來太廢時間，只能暫時放棄等待後續自行激化，膈疝做了修補，壞死的結腸做了切除，在腹壁進行了腸造口，也叫人工肛門，以後就從這個造口處排便了。
手術全部結束了，術前最快180次/分的心率在手術開放膈肌的時候已經降到了160次/分，現在降到了150次/分，血壓沒有進行性下降，血氧也能測得到了，血氣裡監測的乳酸水平沒有繼續上升，尿量還可以。這一切，說明，產婦挺過了手術這關，等待她的，是漫長的術後恢復過程。
她術後發生腸壞死的風險太高了，最擔心的就是缺血的小腸血運不能恢復，一旦發生小腸壞死引起腸瘻、腹腔重症感染不能控制，會導致前期所有治療全部白費。還有，還有肺部感染，血栓這些術後併發症；還有，還有她能不能醒過來……
越想越頭疼，但既然能想到，就能密切觀察，萬一真的出現，早期發現，只能再想辦法干預，當然，誰也不希望這樣。先把產婦轉運回ICU再說。
把手術的腸壞死標本給家屬過目，好幾斤發黑發臭的結腸，家屬都驚呆了，聽完醫生對手術的描述，久久說不出話來……
每個醫護，心裡都有著深深的擔憂，要知道，這時候，家屬都還沒有到齊，產婦的老公還沒有到場，新出生的寶寶也還在PICU搶救，會不會有家屬對病情不能理解的情況發生，誰也不能預料……
(10)
回到ICU病房，忙碌的工作還在繼續，距離產婦心臟驟停過去12小時，產婦的家人已經全部到齊。
很慶幸，家屬們對治療表示充分理解！很感動，在面對生死關頭之後，能聽到家屬們的一句感謝！
一切都值得！
從鬼門關拉回來的這個產婦，心率比之前平穩了很多，在120～130次/分，升壓藥的劑量有所下調，心臟已經回到它應該在位置，左側呼吸音可以聽到，左肺已經復張，血氧飽和度明顯改善，呼吸機條件也下調了很多，反應迴圈的血乳酸值也在好轉，她是個奇蹟，現在已經踏上了復活之路，我們期待的，是她能夠早點醒過來……
（後記）
2022年1月17日下午，產婦已經從ICU轉入康復醫院進行下一階段的治療了。她在ICU經歷的二十多天，扣著所有醫護的心，這條復活之路，走得實在是太難了！
她因為心臟驟停心肺復甦，導致了缺血缺氧性腦病，還併發了大面積的出血性腦梗死，一直處於昏迷狀態，我們在第一時間發現並明確了顱內的情況，給予了及時的治療，但起初並不能預判她能不能醒。因為顱內的問題，影響了她的意識、力量、功能，她併發了重症肺炎，呼吸帶的時間很久，經歷了離線困難，氣管切開；因為產後泌乳素升高，她經歷了漲奶，乳腺炎；因為昏迷不能下床活動，宮腔內積血不能及時排出，她還經歷了清宮；因為產後虛弱大汗，她還經歷了中醫中藥的調理；好在腸道功能恢復得還算理想，沒有發生小腸壞死腸瘻這個可怕的併發症，不需要進行第三次手術干預。
嚴密的病情監測，反覆的檢查化驗，一次一次的治療調整，一個一個的難關逐漸被攻克，在進入第三週的時候，產婦的病情迎來了質的飛躍，她逐漸脫離了危險，並有了反應，治療期間，產婦的寶寶也脫離危險好轉出院了，我們讓母女相聚了一次，她感受到寶寶的溫度，反應非常強烈；再往後，她逐漸有了意識，往後，她能控制右側肢體的活動，往後，她能發聲，能喝水，能說話，一天比一天進步……
離開ICU病房的時候，她說：“醫生護士，我會想你們的！”真讓人淚如雨下，短短時間，這是生命的依託，我們不負眾望！
