治感冒治出的急性腎衰竭
天津大學泰達醫院 李青
一位68歲老人,前幾天出現感冒、低燒,孩子就在附近藥店購買了阿奇黴素、撲熱息痛和藍芩口服液三種藥,買回來後老人只服用了一次便感覺不舒服,未再繼續用。第二天感覺尿少了,而且還出現臉腫、腿腫,到第三天,水腫更嚴重了,基本沒有尿,感覺憋的難受,就是尿不出來。
家人把她送到就近的醫院,查尿蛋白+,血肌酐升高302µmol/L,代謝性酸中毒,考慮是腎衰,治療2天水腫不減輕反而越來越嚴重而轉來我院。
入院後檢查,她的血肌酐升到了600µmol/L,已經到了尿毒症期,而且合併有嚴重的酸中毒,高血鉀。一天的尿量只有200ml,已經接近無尿了。
尿無法排出體外,水就從血管中“跑到”了組織間隙,所以出現嚴重的水腫、胸水、腹水和心衰。老人不能平躺,一躺下就喘不上氣。即使半臥位,她也呼吸急促,總說喘不上氣,胸部憋漲,腹部也憋漲,噁心、難受,總之,各種不舒服。
我們給她做了相關檢查,發現膀胱裡並沒有尿液,也就是說,她沒有尿不是尿路梗阻尿不出來,而是她的腎臟根本分泌不了尿液。
她的尿路沒有梗阻,也沒有失血、脫水等血液迴圈不足的病史,只有用藥史,根據她的病史以及檢查結果分析,考慮她的急性腎衰竭是腎臟的問題,確切的說是急性腎小管壞死,藥物是罪魁禍首,撲熱息痛是最大的疑犯。她現在已經到了尿毒症期,而且還有代謝性酸中毒和高鉀血癥,如果不及時處理,很可能死於心衰或者高鉀血癥。
我們給她用激素治療,目的是抑制炎症反應,減輕腎小管進一步損傷,同時給降鉀、糾正酸中毒等治療,第二天尿液便逐漸增多,第三天尿量接近1000ml,此後尿量越來越多,最多時每天尿量一度達到3000ml。隨著尿量增多,水腫逐漸消失。
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一、急性腎小管壞死
急性腎小管壞死,顧名思義,是各種原因導致腎小管細胞大量壞死、脫落,壞死脫落的腎小管細胞堵塞管腔,尿液和人體代謝廢物就排不出來,鈉水瀦留、代謝廢物蓄積,就會出現水腫,血肌酐升高,血鉀升高,代謝性酸中毒等急性腎衰的表現,急性腎小管壞死是急性腎衰最常見的型別,約佔75%~80%。
急性腎小管壞死急性期主要表現少尿(每日尿量少於400毫升)甚至無尿(每日尿量少於100毫升),水腫,酸中毒,高血鉀,心衰等,恢復期會出現多尿。
導致急性腎小管壞死的原因有很多,概括起來有以下原因:
1、急性缺血導致的缺血壞死:比如大量失血、休克等。
2、藥物:最常見原因,下面重點講述。
3、小龍蝦:小龍蝦導致的急性腎小管壞死機制不明,暫時單獨歸類。
4、腎小管堵塞:比如毒打、地震擠壓、運動過量導致肌溶解,大量的肌紅蛋白堵塞腎小管;溶血、瘧疾等紅細胞破壞形成的大量血紅蛋白堵塞腎小管;大量蛋白尿堵塞腎小管等。
二、藥物性急性腎小管壞死
日本的一項研究發現,2007~2009 年間,日本住院老年患者中 藥物性腎損傷的發生率為 1%。最常導致藥物性腎損傷的藥物為非甾體類(解熱鎮痛藥)(25.1%),其次為抗腫瘤藥(18.0%)、抗生素(17.5%)、造影劑(5.7%)。
2017年中華醫學會腎臟病學分會學術年會上,南方醫科大學的侯凡凡院士釋出了一項大型臨床研究EACH-1研究結果,該研究調查了全國25家大型醫院,觀察了60多萬例住院成人患者,發現住院人群急性腎損傷的發生率為11.6 %,其中約40%的急性腎損傷與腎毒性藥物相關,中草藥亦是一大常見危險因素。
藥物導致的急性腎損傷分為藥物的直接毒性和過敏反應,前者與藥量有關,後者與藥量無關,一片藥可能導致嚴重損傷而沒有一滴尿。
三、非甾體抗炎藥
也就是常說的解熱鎮痛藥。這類藥的應用特別廣,感冒藥、退燒藥、止痛藥的主要成分都是非甾體抗炎藥,所以也是最常見的傷腎藥物,不僅在中國,全世界範圍都是如此。
解熱鎮痛藥的副作用非常多,比較嚴重的副作用有腎損害、肝損害、胃粘膜損害、出血等,長期或者大量使用,大都會出現上述的副作用。而一些體質的人,少量甚至一次用藥,就會導致急性腎衰竭、急性肝衰竭等。
這位老人用的撲熱息痛就是最常用的一類解熱鎮痛藥。
撲熱息痛的化學名字叫“對乙醯氨基酚”,具有抗炎、鎮痛、降溫等作用。但其抗炎、鎮痛作用相對較弱,所以只用於退燒和緩解輕度至中度疼痛,如感冒引起的頭痛、關節痛、神經痛以及偏頭痛、痛經等,不能消除關節炎引起的紅、腫、疼痛和活動障礙。
因其具有退燒作用,所以撲熱息痛是常用的抗感冒藥。目前臨床上所有的感冒藥,無論小兒抗感冒藥還是成人抗感冒藥,都含有撲熱息痛。
除了撲熱息痛外,其他解熱鎮痛藥還有:阿司匹林、安乃近(氨基比林)、吲哚美辛(消炎痛)、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸(扶他林)、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等。
四、其他引起腎損害的藥物
除了解熱鎮痛藥外,下列藥物也容易導致腎損害:
1、抗菌素:新黴素,慶大黴素,丁胺卡那黴素,鏈黴素;先鋒黴素Ⅰ,先鋒黴素Ⅱ;多黏菌素B;萬古黴素;磺胺類;利福平等。
2、中草藥:一般人認為服用中草藥安全,實則有些中草藥也有較強的腎毒性。含馬兜鈴成分的飲片有:關木通、淮通、防己、青木香、天仙藤、硃砂蓮、尋骨風、管南香、三筒管、細辛、厚朴;含有重金屬的飲片有:硃砂、雄黃等;含馬兜鈴成分的中成藥常見的有:龍膽瀉肝丸、排石沖劑、婦科分清丸、安宮牛黃丸、八正散、跌打丸、舒筋活血丸、止咳化痰丸等。
3、化療藥:阿黴素、順鉑、甲氨蝶呤、長春新鹼、博來黴素、亞硝基脲環孢素等。
4、造影劑:造影劑廣泛應用於血管造影、增強CT、腎盂造影等。
五、老年人腎臟更容易受損傷
隨著年齡增長,老年人的腎功能會生理性減退。據統計,年齡每增長10歲,腎功能受損的風險就增加74%。
老年人常患有高血壓、糖尿病和動脈粥樣硬化等疾病,這些疾病都會有潛在的腎臟問題。
老年人腎臟對藥物的清除能力下降,藥物容易在腎臟蓄積,特別容易發生藥物性腎損傷。所以,老年人用藥一定要當心,尤其是應用含有撲熱息痛的感冒藥及其他解熱鎮痛藥,更應該慎重。
1、使用容易引起腎損傷的藥物,一定要嚴格掌握適應症,可用可不用就不用,能少用就少用,能不混用就不混用。
2、儘量不用保健品:個別老年人愛吃“補藥”、保健藥和一些非醫院途徑的藥物,這對腎臟都有很大的風險,建議儘量不用。
3、儘量多喝水:用藥時儘量少吃鹽,多喝水,保持足夠的尿量以稀釋藥物濃度,減少藥物的損傷。
六、藥物性急性腎損傷的治療
藥物引起的急性腎損傷的治療,首先要停用可疑的藥物,對少尿、無尿者嚴格控制入量,避免水腫加重。可使用糖皮質激素治療,以減輕炎症壞死,促進腎小管的修復。
此外,非甾體類消炎藥的腎損害機制是藥物抑制前列腺素的合成,導致腎組織缺血,因此,使用前列腺素製劑前列地爾等也有治療作用。因血液透析可能加重腎缺血,所以要嚴格掌握血透指徵,慎用血透。
總之,藥物是個“雙刃劍”,應用得當能“殺敵立功”,應用不好則反傷自己。所以,患者一定要在專業醫生的指導下用藥,尤其是老年人更要避免自行用藥;而醫生則要按診療規範和指南用藥,儘量減少危害的發生。