▲ 2022年1月1日，在山東省棗莊市婦幼保健院兒童ICU病房，醫護人員為完成靶向治療藥物諾西那生鈉注射的4歲脊髓性肌萎縮症(SMA)患兒加油鼓勁。 （新華社記者 郭緒雷/圖）
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- 拔了呼吸機之後，這些智力正常、頭腦清楚的孩子，即使求生慾望再強烈，都會要麼慢慢無法呼吸而死，要麼在鎮靜劑的作用下在睡夢中告別這個世界。
- 在美兒SMA患者組織成立的六年多里，邢煥萍和同事的心情就像過山車，每年都有新的突破也面臨新的困難，“希望患者們每年都過個好年，都能聽到階段性的好訊息”。
- “我們是特別想把罕見病（用藥）能夠多拉進一些，尤其是那些療效比較明確的，而且確切屬於臨床空白的那種。今年不錯，價格降幅特別大，比全世界（其他區域價格）都低。”
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文｜南方週末記者 黃思卓
南方週末實習生 郭璇
責任編輯｜曹海東
糖心3歲了。她終於能用小手指捏起小玩具，發出一點點“嗯嗯”的聲音。
在注射“70萬一針的天價藥”——諾西那生鈉注射液之前，她不能動，也不會笑，呼吸要靠呼吸機，進食要靠胃造瘻，家裡擺滿了醫用儀器，像一個小型ICU。
一切都因糖心得了脊髓性肌萎縮症（SMA）。這是一種罕見的常染色體隱性遺傳的神經退行性疾病，國內有2萬至3萬患者，肌肉無力是最典型的症狀。
根據運動能力惡化程度分為四種分型，缺乏醫學干預的情況下，一些重症患者撐不過2歲生日，因此SMA也被視為2歲以下嬰幼兒的“頭號遺傳病殺手”。
糖心是最嚴重也是最常見的I型SMA，但胡月不肯放棄女兒糖心，透過爭取援助贈藥，給她陸續注射了7針諾西那生鈉注射液。
“糖心現在靠贈送的針，早晚得靠自己。如果（以後）真的注射不了或者藥物沒有了，又或者孩子突然走了，我也不會有什麼執念了。” 2021年6月，胡月曾這樣對南方週末記者說。（具體參見2021年6月28日南方週末報道《以ICU為家的兩歲女童：“她看了我一眼，我得救她”》）
當時，諾西那生鈉注射液已在中國市場獲批上市，治療費用是55萬元/年。即便距離上市初期近70萬元/針已大幅降價，但也不是一個普通家庭所能承受的數字。
幸運的是，2021年國家醫保談判，經過醫保部門八輪“靈魂砍價”，這款藥降價至約3.3萬元/針，成功進入國家醫保目錄，預估患者自付在1萬元/針左右。
2022年1月1日起，隨著新版國家醫保目錄落地，各地傳來首針注射的好訊息。1月4日，南方週末記者從諾西那生鈉研發企業渤健（Biogen）獲悉，企業已完成在全國34個招採平臺的掛網工作，僅在醫保落地首日，就有廣東、福建等11個省份近30位患者接受治療。
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“恨不得1月1日就能打上”
看著電視中國家醫保目錄談判代表終於砍價成功，劉麗激動不已，“每個小群體都不該被放棄”。
劉麗，廣州市婦女兒童醫療中心遺傳與內分泌科主任，也是廣東省罕見病診療協作網專家組組長，廣東省及其周邊的不少SMA患者都在她單位確診和治療，這些年陸續登記診斷了兩百餘例病人。
2022年1月1日上午9點不到，劉麗所在醫院就把醫保落地後的首針諾西那生鈉注射進了一名十六七歲少年的身體。
比糖心幸運的是，這位少年是III型SMA患者，病情沒那麼嚴重，小時候能夠獨立行走，但是步子不穩容易跌跤，初中時就已經惡化到不能走的程度，坐著也困難，需要挨著或者靠著才能坐。
“他是很陽光也很聰明的大孩子，非常期望能夠得到治療，能夠走起來，能夠像普通人一樣上學，但之前藥價貴家裡打不起。”劉麗記得，諾西那生鈉注射液2019年國慶節進入中國市場後，兩年時間裡她所在的醫療中心“也就治療了大概20個病人”，能全部自費的非常少見。
可以對比的是，諾西那生鈉降價進入醫保以後，劉麗所在醫療中心準備治療的就有二十多例SMA患者，“II型、III型要求治療的家庭明顯增多了，大多數是III型，而且非常急切，個個都恨不得1月1日就能打上”。
劉麗和同事加緊安排醫生和床位，協調廣州和各地市的醫保部門，確保醫院電腦系統可以開出醫囑，藥劑科已經備好藥物，“如果臨時手忙腳亂做不了治療，病人會很失望的”。
從事兒科疾病治療三十餘年，劉麗看過太多誤診誤治、傾家蕩產和生離死別。像糖心這樣的I型患兒，如果沒有呼吸機支援，可能到兩歲就會死亡，但若有呼吸機支援，不注射諾西那生鈉也能維持生命，只是生存質量不好，無法活動，進食也只能靠胃造瘻。
劉麗知道，拔了呼吸機之後，這些智力正常、頭腦清楚的孩子，即使求生慾望再強烈，都會要麼慢慢無法呼吸而死，要麼在鎮靜劑的作用下在睡夢中告別這個世界，“非常殘酷”。
儘管生活充滿無奈，但從這兩年用諾西那生鈉臨床治療的20例患者情況來看，劉麗團隊發現，治療以後患者確實感覺肌肉力量有所增強，胃口會增加，體重也會增加。
“各種運動評分大多數孩子都有改善，並不是所有的孩子都改善，但是我認為還需要更多的時間、更大的樣本量去觀察，客觀地評價這個藥物到底效果和副作用怎麼樣。”劉麗對南方週末記者說。
目前全球範圍內有三款SMA藥物上市，除諾西那生鈉外，還有Risdiplam口服溶液和Zolgensma基因治療藥物，皆價格不菲。
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“我們很幸運”
2021年12月3日新版醫保目錄正式官宣，2022年1月1日落地執行，和前一年相比，留給各地醫保部門和醫療機構的準備時間非常緊湊。
福建省有7名患者在元旦接受注射，數量為全國最多。南方週末記者從福建省醫保局獲悉，新增談判藥品全部納入雙通道目錄管理（指透過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應保障和臨床使用，提高談判藥品的可及性），並在2021年12月29日就已完成平臺掛網工作，而且遴選諾西那生鈉注射液納入第三批單列門診統籌支付的醫保藥品名單。
“我們正在加快整個供應鏈中的各環節，包括進口、清關、各地分銷、備貨等，全力確保後續藥品的有序供應。”渤健在給南方週末記者的書面回覆中寫道，“可以說這是我們送給SMA患者群體的一份最好的新年禮物。”
這份新年禮物也給美兒SMA關愛中心（以下簡稱美兒）帶來了“甜蜜的負擔”。
“今年醫保落地整體進展非常順利，各地細則很快就出來，我們最近一個月都在做一件事情，那就是幫助各地的SMA患者解讀政策，每個地方、每個人的情況都不一樣。”從美兒患者組織成立之初，邢煥萍就一直在為SMA患者奔走，截至目前，實名登記的SMA患者近2400例。
邢煥萍和同事們幫助各地患者研究該去哪家醫院掛號，掛兒科還是成人科室，醫保能報銷多少，商保還能報銷多少，異地轉診需要哪些材料等等，“你沒有跟患者在一起的時候，你永遠想不到問題會出在哪裡”。
“這才上班幾天，我看到11省份都打出首針，接受注射的患者也陸續完成了在醫院系統的直接結算，像創造了新的奇蹟。”邢煥萍接受南方週末記者採訪時，正是元旦假期過後的第三個工作日。
多位SMA患者和患者家屬不約而同提到，沒有美兒，諾西那生鈉就不會那麼快進醫保。“我們只是好像影子一樣始終活動在整個程序中。”邢煥萍說，一個藥品的上市，患者往往處於閉環之外，患者組織也只是“時刻存在”。
在美兒成立的六年多里，邢煥萍和同事的心情就像過山車，每年都有新的突破也面臨新的困難，“希望患者們每年都過個好年，都能聽到階段性的好訊息”。
2016年12月，SMA多年無藥可治的局面終於被打破，藥企巨頭渤健的諾西那生鈉在美國獲批上市。
2017年多項加速藥品上市和審評審批的重磅政策陸續出臺，一年後SMA被國家衛健委認定列入《第一批罕見病目錄》，諾西那生鈉作為已在境外上市且臨床急需的罕見病治療新藥，被藥監部門納入優先審評審批程式。
“2019年以後的工作就好做多了。”2019年諾西那生鈉正式進入中國市場，主要推動和普及工作由藥企完成，採訪中邢煥萍說了很多次“我們很幸運”。
3
“先談價格，再談保障”
罕見病群體的幸運，和全社會經濟水平的不斷髮展、國家藥品政策的最佳化革新密不可分。
2017年以前，公眾更關注的是亟待改革的藥品註冊申報和審評審批制度。一款境外上市藥物要想進入中國市場，過程繁瑣而漫長，像美兒這樣的罕見病患者組織都在等待時機。
2017年原國家食藥監管總局釋出《關於調整進口藥品註冊管理有關事項的決定》，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》等改革政策，以及2018年國家醫保局成立後每年醫保目錄動態調整，社會對罕見病用藥的價格和醫保政策愈發關注。
“隨著國家醫療保障制度的逐步完善，絕大多數罕見病藥品，都已經納入醫療保障的範圍，還有極少數藥品因價格太貴，暫時未能納入醫保。”原國家醫療保障局醫藥服務管理司司長熊先軍在2021年12月的中國罕見病大會上介紹。
熊先軍指出，研發費用高是所有創新藥品的共同特徵，罕見病用藥的研發和獲得研發費用的收入均在歐美，因而研發費用的分攤也應當在歐美。同時，罕見病藥品一般先在歐美上市，其後在發展中國家上市，並可能在歐美市場上市的前幾年早已收回研發費用，因而要求發展中國家分攤研發費用並不合理。
以SMA為例，患者需要終生注射諾西那生鈉，第一年需注射6針，第二年往後是每季度注射一針。南方週末記者梳理渤健公司2021年三季度財報發現，僅一款諾西那生鈉，2020年就貢獻了4.94億美元的營收，2021年預計能繼續帶來4.44億美元的營收，其中美國以外的全球市場佔比超六成。
考慮到中國各類罕見病病人數量高於歐美髮達國家，以市場大小衡量，熊先軍認為罕見病藥物的價格應當要遠遠低於歐美髮達國家。
2021年國家醫保談判基金測算組組長鄭傑曾告訴南方週末記者，透過統計發現，目前醫保目錄內近3000種藥之中，最貴的年治療費用也不到30萬元，大約在26萬。“這就代表著現在目錄內藥品的社會可接受費用的上限，所以30萬元/年是一個重要參考值，不是專家們自己劃一道線。”
熊先軍也指出，30萬元相當於4倍中國人均GDP的水平，國際上很多地區對罕見病藥品年治療費用也給予4倍人均GDP的定價。
“我們是特別想把罕見病（用藥）能夠多拉進一些，尤其是那些療效比較明確的，而且確切屬於臨床空白的那種。今年不錯，價格降幅特別大，比全世界（其他區域價格）都低。”2021年12月3日，國家醫療保障局基金監管司司長黃華波接受南方週末記者採訪時如此表示。
4
“希望能慢慢站起來”
“那就打呀，快點去打！”諾西那生鈉醫保落地，媽媽顯然比小晴更為激動，催促女兒趕緊去打。從小晴4歲確診SMA開始，家人等這一天已經等了七千多個日夜。
25歲的小晴聽到諾西那生鈉進入醫保的訊息時，她還在鑽研碩士一年級的課堂作業，病友們已經在群裡按捺不住喜悅：“等了很多年終於等到了！”
小晴是III型SMA患者，曾經也能“像正常人一樣獨立走路”。但是長大後，這種進行性的疾病悄悄偷走她的行走能力，彎曲了她的脊柱，如今小晴出門已離不開笨重的電動輪椅。
“坐輪椅之後，我發現別人會經常看我，我被當作一個‘他者’。”小晴不願意被這樣對待，“他們以為我不會有心理起伏，我就用同樣的眼神看他們，當他們發現自己也被客體化（凝視）的時候，就知道這種眼神是一種冒犯，他們就會感到羞愧。”
正如美國作家蘇珊·凱恩所說，我們對待那些最特殊群體的方式，決定了我們在本質上是怎樣的人，在這場失敗和成功交織的歷史中，我們得以逐漸看清自己的靈魂。
事實證明，SMA沒有偷走這個年輕女孩的樂觀與堅韌，她坐著輪椅和朋友外出看電影，去八達嶺爬長城，用身體丈量無障礙設施的殘缺或周全，反感人們評論她總是要加一句“可惜了”。
小晴告訴南方週末記者，她已經在醫院做好預約登記，等期末考試結束和家人過完春節以後，將會在中山大學附屬第一醫院接受注射諾西那生鈉，“美好的希望是可以不再惡化，配合輔助手段以後能慢慢站起來”。
和很多同齡人一樣，小晴最大的煩惱是以後的工作。
“原本我有想過去大學當老師，進了終身聘任制的話就會比較安全，可以安心去做想做的研究，但後來發現其實不是的，可能以後都會變成合同工，非升即走的壓力很大。”小晴擔憂道。
一部分SMA的成年患者，都像小晴一樣有光鮮的教育背景，甚至有海外教育的經歷，但從事的工作比較侷限，只能在家辦公。有藥可治、藥物可及性提高以後，如何過好生活成為許多SMA患者交流的話題。
小晴希望今後可以從事“社會性比較強”的工作，和別人線上下有很多的交流。“我的學歷和別人沒有太大差別，只是自己去個洗手間都需要幫忙，不知道用人單位會不會有額外的顧慮。”
這幾天美兒還陸續收到一些患者的好訊息，春節期間醫療機構也會保障用藥，讓需要按時接受注射的SMA患者無後顧之憂。
“我們這樣普通的家庭，努努力也能打了，不再像以前打了今年不知明年咋辦。”糖心媽媽胡月告訴南方週末記者，原計劃1月下旬就能排到注射諾西那生鈉，一場突如其來的奧密克戎疫情推遲了這個天津患者家庭的治療計劃，但是畢竟不像過去那樣焦慮和遙不可及。
來源：南方週末
