針對腫瘤的治療，昂貴的治療方案不一定是好的，如果只追求使用昂貴藥物，完全偏離各種指南，極有可能令患者利益受損。圖/IC
醫生張煜：許多標準方案被改得一塌糊塗
本刊記者/苑蘇文
2021年4月，39歲的腫瘤內科醫生張煜在網上公佈了一名患者的病例，反映腫瘤的不規範診療問題，揭穿亂象。引爆輿論後，張煜就被他所在的醫院調離門診，在住院部工作，至今仍未調回。儘管無法在現實中接診，但他是網路上的熱門醫生，好評率100％。即使在接受《中國新聞週刊》採訪時，他仍隨時拿起手機，回覆患者的問診。
在約兩小時的談話中，張煜數度哽咽。他仍期待醫生的診療行為能受到更多監督，那些為治病而“砸鍋賣鐵”的患者最令他擔心，“這樣的患者如果遇到好醫生，會得到好的效果，但如果遇到不好的醫生，可能人財兩空”。在去年引發的那次輿論風暴中，他發文批評一位上海的外科醫生，令他遭受了來自同行的壓力。“不少人直接罵我是‘叛徒’。”他看似不經意地說，“我認為我不是‘叛徒’，我是在維護醫療公平的正義。”
以下是張煜的自述：
“農村患者是最容易被坑害的群體”
我是北醫三院腫瘤內科的主治醫師，擅長常見腫瘤的綜合治療，尤其是消化道腫瘤，如胃癌、腸癌、食管癌、膽道系統腫瘤和胰腺癌等，對晚期癌症患者的營養支援和止痛等對症治療也有些許經驗。
2006年我從北京大學醫學部臨床醫學系畢業，取得碩士學位，之後進入北醫三院，在工作的第三年，我獲得了中級職稱，今年是我工作第14年，我依然是中級職稱，目前正在讀博。我已發表了10多篇腫瘤治療方面的論文，這些論文既有發表在國內雜誌上的，也有的上了SCI（美國《科學引文索引》）。
在醫院，工作十幾年還是中級職稱的情況並不普遍。無法晉升職稱的原因很複雜，主要是我個人的原因。
我出生在浙江衢州的鄉下。高考填志願的時候，我想選個將來能當老師的專業，但被母親阻止了。她說我的性格不適合教書育人，而且親戚裡有很多教師了，但還沒人當醫生，就讓我學醫。作為農村孩子，因為我的鄉親很少去醫院，我當時誤以為人不太會生病，還擔心當醫生的話可能會沒有病人，直到當了醫生後我才發現，原來世界上有無數的疾病，而能治癒的只是一小部分。
很遺憾的是，這幾十年來，我總能聽到一些無良醫生坑害患者的事情。令我更生氣的是，受損更大的都是窮的和地位低的人。可以這麼說，農村患者是最容易被坑害的群體，而他們也是最弱勢的群體。我總是想到我的父老鄉親，他們的知識水平很低，為了看病傾家蕩產。但在醫院裡，農村患者與醫生之間的資訊不對等是最大的。
比如，有位一期腎癌患者，本來發現得早，手術切除就可以治癒。但醫生推薦他先做基因檢測，再根據檢測結果，進行靶向藥的免疫治療。靶向藥很貴，醫生卻建議終身服。在我看來，這是花費最多、效果最差的方案。靶向藥可能讓他的情況在幾個月內有好轉，但卻讓一期腎癌發展成為二期或者三期，最終走向死亡。幸運的是，那位患者多方諮詢，及時換了醫生，做手術治癒了。
但馬進倉就不夠幸運了。我最初之所以曝光他的經歷，就是覺得他是農村患者被坑害的典型案例。馬進倉剛50歲，在青海西寧確診為AFP（甲胎蛋白）陽性晚期胃癌並肝轉移。這種胃癌雖然罕見，惡性程度高、預後差，但如果他在當地醫院進行標準化療，幾乎都可以報銷，每個月就自費幾千塊錢。他的經濟條件雖然不好，但完全可以承受。而且從我的經驗判斷，如果進行標準治療，馬進倉應該能有一年半左右的生存期，但他卻跑去了上海。在上海，他接受了各種昂貴的檢查和治療，不到半年就去世了。
腫瘤外科醫生專攻手術，其實對腫瘤用藥與綜合治療並不精通，這些都屬於腫瘤內科的領域。理想狀況下，一名腫瘤患者的藥物治療方案應由內科醫生來主導。但一般患者，尤其是農村來的患者並不懂這些。如果一名並不適合接受手術的腫瘤患者，他的首次就診卻去了腫瘤外科，那麼他的治療就有可能會走偏。馬進倉的情況就是這樣。
馬進倉全家從青海千里迢迢到上海看病，付出了信任和金錢，卻有如此遭遇。後來，他的女兒馬榮告訴我，她覺得受到了不公平的對待，我也覺得不公平。馬榮找我求助的時候，是她父親生前的最後兩個月，她可能想為父親搏得一線生機。但最後，她沒能得到好的結果，親人去世，人財兩空，家人誤解她，維權也沒進展。我自2020年4月以來，就一直幫馬進倉家人發聲。自我點名批評那位上海醫生的事情在網上火了之後，我被調離了門診，到了住院部工作，至今也沒有恢復出診。
不靠譜的治療就是生死的差別
2020年年初，我開始在知乎上寫科普專欄。積累了一些粉絲後，越來越多的人私信向我請教治療方案，我也因此見到了許多不規範的診療。
當時，我搜集了一批特別不靠譜的治療方案，計劃在專欄裡公佈。但當我挨個徵求患者和家屬意見時，只有馬進倉和他的家人同意我公佈病例資訊。除了馬進倉之外，還有其他錯誤診療的受害者，但他們都不同意我公佈具體資訊。我覺得其中受損害最嚴重的，是一個鼻咽癌患者，這不是最嚴重的腫瘤，甚至透過積極的放化療，是很有可能治癒的。結果在放療科，患者被醫生建議去做了粒子治療。粒子是一種內放療，醫生把一顆顆粒子植入到腫瘤組織體內，讓粒子在裡面發光發射線，把腫瘤殺死，看起來很高階，但它遠比標準的外放療效果差，精度不夠，粒子還會移位。在鼻咽癌的所有指南中，都是如果常規放療後復發了，可能再考慮粒子治療，它絕不能用來取代一線的放療。
但那位患者沒有放療，而是直接被植入了粒子，粒子是自費的，按顆算錢。這種治療方法，與標準放化療相比，對患者的結果可能是生死的差別，因為植入粒子之後，他的劑量在腫瘤組織裡是不均勻的，如果再進行外放療，無法檢測劑量，患者可能會出事。但醫生就這麼輕易地推薦了這種治療，最可怕的是，因為有專業門檻，患者無法察覺有什麼不對，也就根本不能監督這種隨意的醫療行為。後來我與這位患者失去了聯絡，說實話我很擔心他的狀況。
作為人類眾疾之王，腫瘤的治療其實是有嚴謹的規範可遵循的。在中外權威的治療指南中，每個階段都寫明瞭有確鑿證據的檢查和治療，對於胡亂修改的方案，明眼人一眼就能看出問題。治療指南更新很快，每半年甚至幾個月就出新的版本，比較權威的有中國臨床腫瘤學會（CSCO）的常見惡性腫瘤診療指南、美國國立綜合癌症網路（NCCN）每年釋出的各種惡性腫瘤臨床實踐指南，及歐洲腫瘤內科學會 （ESMO）的指南。
國家的醫保政策也是跟著指南走的。權威指南推薦的標準化療，現在幾乎都可以由醫保報銷。在很多人的觀念裡，腫瘤作為重大疾病，治療花費應當是無底洞。但其實真的可以花很少的錢，進行正規治療，並獲得很高的生存率。我多次寫文章勸腫瘤患者花錢要理性。大多數的高價檢查要理性對待，而且大多數情況下，即使按最少的花費治療，療效也差不了很多。
貴的不一定是好的，最昂貴的治療方案甚至可能換來更差的效果。如果為了追求使用昂貴的藥物，完全偏離各種指南，極有可能令患者利益受損。從我在網上收到的病例看，許多標準方案被改得一塌糊塗。我經常看到的是，對腫瘤患者，什麼治療花費高，就給他們推薦什麼。
2021年4月，我幫馬進倉家屬發聲之後，很多事情一直都僵持著。其實我也影響到了醫院的同事們，但他們對我的態度比我想象的要好，至少沒有責怪我。
也有一些醫生質疑我，甚至罵我，說我不該去曝光，還有不少人直接罵我是“叛徒”。我認為我不是“叛徒”，我是在維護醫療公平的正義。當一個醫生做的不是醫生該有的行為的時候，為什麼其他醫生不能說出來？
我並不想打倒一片，如果說賺點藥品補貼，可能過去90％以上的大夫都無法避免。不過，現在新醫改實行藥品零差價之後，醫生的診費也提高了，透過開藥賺回扣的現象已經大大減少了，但依然還有一些其他變相的或更加隱蔽的方式來創收。
其實，醫院裡還是有很多好醫生的，大部分人還是選擇堅守本分與專業性。我以前從沒想過我會離開這家醫院，但現在我想，如果我離開，問題也不在我自己身上。這沒什麼可心酸的，只是我還沒做完我應做的事業。
