近日，美國臨床腫瘤學會（ASCO）針對III期非小細胞肺癌（NSCLC）患者的治療建議對指南進行了更新。旨在解決對疑似III期NSCLC患者的評估和分期檢查、外科治療、新輔助和輔助治療，以及對不能切除的III期NSCLC患者的治療推薦。
主要問題
- 對於可疑III期NSCLC患者，適當的評估和分期工作是什麼？
- 哪些III期NSCLC患者可以考慮進行手術切除？
- 哪些具有潛在可切除性的III期NSCLC患者應考慮進行新輔助治療？
- 哪些已切除的III期NSCLC患者應考慮進行輔助治療？
- 對於不可切除的III期NSCLC患者如何進行適當管理？
評估和分期
建議1.1
對於可疑III期NSCLC患者，排除轉移性疾病的評估至少應包括：病史和體格檢查以及胸部和上腹部的計算機斷層掃描（有對比劑，除非有禁忌症）（型別：非正式共識；利大於弊；證據質量：低；建議強度：強）。
臨床解釋
任何在CT上發現的可疑轉移部位都應透過活檢進行病理證實。一般來說，應該選擇活檢部位為可證實的疾病潛在最高分期，並最大限度地獲取組織量。
建議1.2
根據建議1.1進行CT掃描評估後，應進行CT掃描和腦成像的PET-CT掃描（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：高；建議強度：強）。
建議1.3
對於可疑III期NSCLC患者，如果可以進行治癒性治療，縱隔淋巴結分期應透過病理評估加以確認（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：中等；建議強度：強）。
建議1.4
對於需要病理評估淋巴結狀態的患者，應提供內窺鏡技術作為初始分期方式（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：中等；建議強度：強）。
建議1.5
對於需要對淋巴結狀態進行病理評估的患者，如果內窺鏡分期不可用或不確定，應進行縱隔分期的手術確認（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：中等；建議強度：強）。
建議1.6
對於可疑或確認為III期的NSCLC患者，在開始任何治療計劃之前，應進行多學科討論（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：中等；建議強度：強）。
實踐要點：
活檢一般應在可行時確定最高分期的部位進行。儘可能滿足病理診斷和分子測序的潛在組織產量。
手術
建議2.1
對於IIIA期（N2）NSCLC患者，如果滿足以下所有條件，可以提供誘導治療，然後進行手術（有或沒有輔助治療）：(1) 原發腫瘤和受累淋巴結完全切除（R0）；(2) 多學科共識認為N3淋巴結未受累；(3) 圍手術期（90天）的死亡率預計較低（≤5%）（型別：基於證據；利益和傷害的平衡；證據質量：中等；建議強度：弱）。
建議2.2
對於選定的T4N0疾病患者（按大小或擴充套件），如果經過多學科的審查，在醫學上和手術上可行，可以進行手術切除（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：中等；建議強度：弱）。
實踐要點：
- 非外科醫生一般不應將III期非小細胞肺癌患者排除在手術考慮之外。
- 應考慮到致癌驅動因素改變的存在、可用的治療方法和患者的特點。
- 患者和醫療機構應考慮在適當的時候參加臨床試驗。
新輔助治療
建議3.1
計劃採用建議2.1中定義的包含手術的多模式方法的患者應接受系統的新輔助治療（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：中等；建議強度：強）。
建議3.2
計劃進行手術切除的N2疾病患者應接受新輔助化療或新輔助同期化放療（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：高；建議強度：強）。
建議3.3
對於可切除的肺上溝瘤患者，應進行新輔助同步放化療（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：中等；建議強度：強）。
輔助治療
建議4.1
未接受新輔助系統治療的III期NSCLC切除患者應接受輔助鉑類化療（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：高；建議強度：強）。
建議4.2
具有EGFR 19號外顯子缺失或21號外顯子L858R突變的III期NSCLC切除患者，可在鉑類化療後給予輔助性奧希替尼（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：中等；建議強度：強）。
建議4.3
對於縱隔N2受累而無包膜外侵犯的NSCLC患者，已接受新輔助或輔助鉑類化療後不應常規提供術後放射治療（型別：基於證據；利益和危害的平衡；證據質量：中等；建議強度：弱）。
不可切除的疾病
建議5.1
同步放化療
醫學上或不能進行手術且表現良好的III期NSCLC患者，應接受同步放化療非貫序（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：高；建議強度：強）。
建議5.2
同步放化療治療III期NSCLC的最終方案應包括鉑類雙藥，最好是順鉑加依託泊苷、卡鉑加紫杉醇、順鉑加培美曲塞（僅限非鱗癌），或順鉑加長春瑞濱（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：高；建議強度：強）。
限制性宣告：對於有順鉑禁忌症或被認為不符合順鉑條件的患者，可以用卡鉑替代順鉑。
建議5.3
不適合同步放化療但適合化療的III期NSCLC患者，應提供序貫化療和放療，而不是單獨放療（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：高；建議強度：強）。
建議5.4
接受同步放化療的III期NSCLC患者應接受60 Gy的治療（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：高；建議強度：強）。
建議5.5
對於部分患者，可以考慮使用高於60Gy和高達70Gy的劑量，但要注意心臟、肺部和食道的劑量（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：低；建議強度：強）。
建議5.6
III期NSCLC患者在標準分割中接受無化療的明確放療，可考慮放療劑量升級和適度的低分割，每分2.15至4Gy（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：低；建議強度：弱）。
建議5.7
III期NSCLC患者同時接受化療放療，在初始治療期間沒有疾病進展，應提供長達12個月的鞏固性度伐利尤單抗（型別：基於證據；利大於弊；證據質量：高；建議強度：強）。
限制性宣告：沒有足夠的證據改變對分子定義的亞組（即有致癌驅動因子改變的患者或程式性死亡配體1低表達或無表達的患者）在同步放化療後進行鞏固度伐利尤單抗的建議。
ASCO建議，癌症臨床試驗對於告知醫療決策和改善癌症治療至關重要，所有患者如果有機會都應該參與。
參考文獻：
Management of Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline
