一位朋友給我留言說：張醫生，我患了2型糖尿病，醫生竟然給我開了3種降糖藥物 ，這合理嗎？今天我們就來聊一聊這方面的問題。
2型糖尿病是臨床常見的，由於胰島素分泌障礙或胰島素抵抗引起的糖脂代謝紊亂的非傳染性疾病。血糖水平控制不佳，易導致慢性併發症，常見的有冠心病，心絞痛，心肌梗死，腎衰竭，腦梗死，失明，惡性腫瘤等。
2型糖尿病的病因有哪些？
血糖達標是2型糖尿病預防併發症的關鍵。早期嚴格血糖控制，可降低大血管和微血管併發症。而且，這種獲益會延續至後續的治療中，被稱為“代謝記憶”效應。
因此，2型糖尿病需要早期且長期血糖達標，才可以有效減少併發症的發生。有研究表明，中國2型糖尿病患者血糖達標率僅為32.6%。
2型糖尿病涉及多個組織、器官和激素，且機制複雜。至少有8種病理生理異常又稱“八重奏”，包括：
- 胰島素β細胞功能下降；
- 肌肉組織葡萄糖攝取減少；
- 肝臟葡萄糖輸出增加；
- 脂質代謝異常；
- 腸促胰素效應減弱；
- 胰高血糖素水平升高；
- 腎臟處理葡萄糖失調；
- 神經遞質功能紊亂。
雖然，目前的降糖藥物種類豐富，但還沒有一種藥物可以從8種機制上徹底控制血糖。
2型糖尿病為何建議聯合應用降糖藥？
對2型糖尿病的治療主要依靠生活方式調整和服用降糖藥物。以往朋友們習慣服用單一的降糖藥物（主要為二甲雙胍）來控制血糖，但是，隨著醫學的進步，醫生們發現，使用單一的降糖藥物，血糖達標率是很低的。
為此美國內分泌醫師協會/美國內分泌學會推薦：糖化血紅蛋白較高的糖尿病患者應該採取聯合治療方案。
因此，醫生們開始對患者使用兩種降糖藥物治療，但是，觀察6個月後發現，仍有40%~60%的患者，糖化血紅蛋白未達標。而且，隨著時間的延長，達標率會明顯下降。為此添加了第3種藥物，發現可明顯提高降糖效果。還會產生更多的額外收益。
所以，對於糖化血紅蛋白大於9%的2型糖尿病患者，起始三聯治療，可以在短期內控制血糖水平，使血糖達標並實現長期控制，有效減少併發症的發生。目前，三聯降糖藥的使用在2型糖尿病患者中已經較為常見。
張醫生推崇的3聯降糖方案是哪種？
二甲雙胍是眾多指南推薦的一線降糖藥物，在聯合用藥時通常以二甲雙胍為基礎。以二甲雙胍為基礎的三聯治療方案，目前至少有10種。
在2021年成人2型糖尿病患者口服降糖藥物三聯最佳化方案中國專家共識中推薦，應用二甲雙胍+二肽基肽酶4抑制劑（某某列汀）+鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（某某列淨）。張醫生對這個方案比較推崇。因為這3種藥物聯合應用，可以在作用機制上協同互補。
二甲雙胍透過抑制肝糖異生，減少肝糖輸出和腸道對葡萄糖的吸收，增加外周組織對葡萄糖的攝取，抑制脂肪分解及降低 遊離脂肪酸等，發揮降糖作用。
二肽基肽酶4抑制劑作用機制是，刺激胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，進而抑制肝糖輸出，促進肝臟和肌肉對葡萄糖的利用來發揮降糖作用。
鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑透過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進尿中葡萄糖的排出，來降低血糖。而且，這種作用機制不依賴於胰島素，不引起低血糖反應。
我們可以看出，3種藥物作用的機制不同，因此，在降糖效果上實現了作用的互補，從而增強了降糖效果。
3種降糖藥物作用於多個靶點，覆蓋了糖尿病病理生理異常的7個靶點，對絕大多數的2型糖尿病患者，都具有良好的降糖效果。
目前，三聯降糖藥物應用的時間已經大大提前。共識認為：如果經過三個月足量的二甲雙胍單藥治療，糖化血紅蛋白仍高於目標值的1%~2%，如果沒有禁忌或不耐受，可進行三聯治療。
對於二甲雙胍+胰島素治療，糖化血紅蛋白已經達標的患者，為了減少低血糖風險，且實現對心腎功能保護的目的，可以轉換為三聯降糖藥物。不但，有效降低糖化血紅蛋白，治療52周，血糖控制仍滿意，而且，降低了體重，沒有低血糖風險，降糖作用與二甲雙胍+胰島素作用相當。
還有哪些好處？
3種藥物聯合應用，還具有很多意想不到的好處，主要體現在5個方面：
- 低血糖風險小：3種藥物聯合治療，在降糖的同時不增加低血糖風險，還可減少血糖波動。與長時間血糖增高相比，血糖波動對器官的傷害更大。因此，三聯治療可以實現良好的保護作用。
- 器官保護：鈉-葡萄糖供轉運蛋白2抑制劑可以降低心血管事件的風險，對心臟具有明顯的保護作用。更有報道稱：三聯用藥可以同時保護心臟和腎臟。
- 保護胰島功能：胰島是分泌胰島素的重要結構，三聯用藥透過改善高血糖，減輕胰島β細胞的負荷，間接保護了β細胞功能，減少了β細胞的凋亡，有效儲存β細胞的數量，從而有效延緩了疾病的進展。
- 額外收益：這3種藥物聯合應用除了可以降低血糖外，還可以減輕體重，降低血壓，減少肝臟和內臟的脂肪含量，從而帶來多種額外的好處。
- 使用方便：目前這3種藥物都有長效製劑，所以使用起來很方便。國內已經有了2種藥物的複方製劑，國際上已經出現了3種藥物的複方製劑。
正是由於這些優勢的存在，越來越多的朋友使用這種方案控制自己的血糖。
總結
對於大多數糖尿病患者來說，早期使血糖達標，並保持長時間的穩定，是預防併發症的關鍵。三聯降糖藥物的使用，可以有效實現這種目標，對糖尿病的治療有很大的幫助。
今天的問題我們就聊到這裡，如果對您有幫助，請關注我，我會帶您瞭解國內最前沿的醫學知識。我是張醫生，下次再見。
參考文獻
［1］ Holman RR，Paul SK，Bethel MA ，et al. 10‐year follow‐up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med， 2008，359：1577‐1589.
