轉自：公眾號 檢驗醫學
作者 | 秦尤文 付兆強
單位 | 高博醫學（血液病）上海研究中心上海閘新中西醫結合醫院
造血幹細胞移植（HSCT）是治療惡性血液病的一種有效手段，然而患者經HSCT治療後會出現一些併發症，其中移植相關血栓性微血管病性貧血（TA-TMA）是較為嚴重的併發症，在異基因移植與自體移植後均可發生，主要表現為因全身小血管內皮損傷所造成的微血管內血栓、血小板（PLT）消耗、溶血性貧血、多器官功能損傷等。
目前TA-TMA的診斷仍缺乏特異性方法，現有的幾種診斷標準裡第一條都是破碎紅細胞（即裂紅細胞）比例，說明裂紅細胞是診斷TA-TMA的重要形態學線索，移植後外周血裂紅細胞檢查越來越受到關注。
案例經過
患者女性，15歲，2021年2月確診再生障礙性貧血（急性重型），2021月4月21日啟動移植預處理，4月29日輸注同胞全相合外周血造血幹細胞（男供女，O供O），移植後+13天粒系植入，+14天巨核系植入，+15天覆查骨穿顯示T細胞已完全供者嵌合。
7月30日為複查及進一步治療入院，血常規發現PLT明顯減少43×109/L（7月19日：100×109/L）,Hb輕度降低61g/L（7月19日：71g/L），網織紅細胞百分比升高7.05%。
8月2日骨髓塗片示有核細胞增生，粒系低生，紅系增生伴輕度病態樣改變，巨核系成熟曲線輕度左移，外周血塗片可見2.0%的裂紅細胞。血常規散點圖、外周血塗片及細胞形態學報告分別如下：
生化提示LDH顯著增高，總膽紅素和間接膽紅素輕度增高。
其他相關檢驗：sC5b-9和ADAMTS13酶活性及其抑制性抗體均未見異常。CMV定量陰性，EB定量2.99×103copies/mL，尿蛋白（1+），直接抗人球蛋白試驗（Coombs）陰性。
案例分析
微血管病性溶血性貧血（MAHA）的建議診斷標準中實驗室檢查包括：①外周血裂紅細胞>1%；②不同程度的貧血；③血管內溶血的證據：LDH升高，血清遊離Hb增加；結合珠蛋白降低，網織紅細胞增多或骨髓紅系代償性增生，可有血紅蛋白尿或含鐵血黃素尿；④Coombs試驗陰性；⑤血小板減少。
患者若具備實驗室檢查的前4項且臨床表現符合可考慮診斷MAHA，其中①為重要的必備標準，③只需存在1條或1條以上，⑤是進一步支援證據。MAHA主要見於各種型別的血栓性微血管病性貧血（TMA）。
本案例患者移植後3個月（8月2日）複查時發現外周血有2%的裂紅細胞；移植後紅系恢復較緩慢，Hb最高僅達到75g/L，紅系下降不明顯，但PLT顯著減少（從100降至43）；LDH明顯增高（686.9U/L），網織紅細胞比例升高、骨髓紅系增生；Coombs試驗陰性。以上實驗室結果已基本符合TA-TMA的診斷標準。患者臨床表現為活動後乏力、胸悶、呼吸急促，血壓升高（最高170/100mmHg）。
心得體會
裂紅細胞是當微迴圈受阻時，紅細胞透過狹窄的微血管受擠壓、破壞或受到纖維蛋白絲切割所致，通常與血管內皮細胞病理改變所造成的血液湍流有關。TA-TMA是HSCT的致死性併發症之一，裂紅細胞對於TA-TMA的診斷具有重要提示作用，因此在HSCT後重復送檢患者外周血樣本進行血塗片裂紅細胞檢查十分必要。
裂紅細胞常和網織紅細胞百分比、膽紅素、LDH水平升高並存，若發現這4項指標同時升高，應密切觀察，以防TA-TMA的發生。除裂紅細胞外，血清LDH>500U/L及高血壓對TA-TMA診斷也具有早期提示作用。高血壓、蛋白尿及補體啟用可視為腎臟微血管損傷的早期標誌，並作為TA-TMA的輔助診斷指標也很有意義。
此外，病原微生物尤其是CMV是TA-TMA的獨立危險因素，炎症也是TA-TMA的誘因之一，TA-TMA的發生還與GVHD、移植前預處理、HLA 不全相合供體相關，當存在上述危險因素時要時刻警惕TA-TMA 的發生。最新觀點認為TA-TMA 的發生機制與經典TMA不同，可能與補體的異常啟用或補體調節蛋白基因缺失有關，補體的異常啟用可造成內皮細胞損傷。本案例雖無補體啟用及GVHD發生證據，但有高血壓、總膽紅素和間接膽紅素升高、蛋白尿及EB病毒感染，仍考慮TA-TMA診斷。
結 語
對於HSCT後疑似TA-TMA，應密切監測PLT、Hb、裂紅細胞比例及溶血相關指標，同時關注肝、腎功能，病原微生物感染等多項實驗室結果，結合臨床表現早期診斷，早期治療，降低死亡率。
【參考文獻】
[1]沈悌，趙永強，周道斌，等.血液病診斷及療效標準.北京：科技出版社，2018年4月第四版：69-71。
[2]賀藝璇,李斯丹,吳潤暉,等. 移植相關性血栓性微血管病診治進展. 中國實驗血液學雜誌. 2018;26(6):1831-1835。
[3]魯偉. 國際血液學標準委員會關於裂紅細胞的標準化及臨床應用建議. 臨床檢驗雜誌.2014,32(6):478-479。
[4]崔嬋娟,張捷,喬蕊.破碎紅細胞檢測研究進展. 現代檢驗醫學雜誌.2016,31(2):1-4。
