心力衰竭的基礎藥物治療:利尿藥
1.利尿藥為什麼能治療心衰？
心力衰竭患者體內多有鈉水瀦留,而利尿藥透過抑制腎小管特定部位鈉或者氯地重吸收產生利尿作用,抑制心衰時的鈉瀦留,減少靜脈迴流和降低心臟前負荷(所謂心臟的前負荷是指心臟各腔室裡已經有了多少血液,有的血液容量越大,前負荷越高),從而減輕肺淤血,改善患者的水腫和呼吸困難症狀,提高活動能力。
臨床發現,在使用利尿藥開始治療後幾天內，可以降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體重,並改善心功能和運動能力,但只使用利尿藥一種藥物治療不能保持長期的臨床穩定,因此心衰治療必須在利尿藥的基礎上加用其他藥物，如血管緊張素轉化酶抑制藥(ACE1)類。
臨床上還發現,對有液體瀦留的心衰患者，利尿藥是惟一能充分控制心衰患者液體瀦留的藥物。
曾有研究試圖用ACE替代利尿藥,結果卻是出現了肺和外周淤血。因此利尿藥是心衰尤其是收縮性心衰標準治療中必不可少的組成部分,但是使用利尿藥治療心衰是否可以延長患者壽命,目前尚沒有相關證據。
任何事物都具有兩面性,利尿藥也不例外，合理使用利尿藥是治療心衰取得功的關鍵因素。但是如果利尿藥用量不足會造成體內液體瀦留，從而降低機體ACEI的反應，同時增加使用β受體阻滯藥的風險,另一方面,如果不恰當地大使用利尿藥則會導致血容量不足,增加ACEl和血管擴張藥發生低血壓的危險。
增加ACEI和ARB出現腎功能不全的風險。因此,恰當使用利尿藥是各種有效治療心衰措施的基礎。
2.怎樣使用利尿藥？
用藥指徵：所有心衰的患者只要有液體瀦留的證據或原先有過液體瀦留者均應給予利尿藥,且應在出現水鈉留的早期應用。階段A、B的患者(即只有危因素或有了結構改變但尚未出現心衰症狀者)因從無水鈉瀦留,不須應用利尿藥。
聯合用藥：應用利尿藥後,即使心衰症狀得到控制、臨床狀態穩定,也不能將利尿藥作為單一治療,利尿藥一般應與ACE1和B受體阻滯藥聯合應用。
藥效：利尿藥緩解症狀最為迅速,數小時或數天內即見效,而ACE1受體阻滯藥則需數週或數個月,故利尿藥必須最早應用。
利尿藥的起始和維持：通常從小劑量開始,如呋塞米每日20毫克,或托拉塞米每日10毫克,氫氯噻嗪每日25毫克,並逐漸增加劑量直至尿量增加、體重每日減輕0.5~1千克,一旦病情控制(肺部噦音消失,水腫消退,體重穩定),即以最小有效劑量長期維持。在長期維持期間,仍應根據液體瀦留的情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿藥效果和調整利尿藥劑量的指標。在利尿藥治療的同時,還應適當限制鈉鹽的攝入量。
利尿藥種類的選擇：常用的利尿藥有襻利尿藥和噻嗪類利尿藥。襻利尿藥作用較強,增加尿鈉排洩可達鈉濾過負荷的20%~25%,且能加強遊離水的清除。相反,噻嗪類利尿藥作用相對弱,作用於遠曲腎小管的噻嗪類利尿藥增加尿鈉排洩的分數僅為鈉濾過負荷的5%~10%,並減少遊離水的清除,且在腎功能中度損害(肌酐清除率小於30毫升/分)時就失效。因此,襻利尿藥如呋塞米或托拉塞米是多數心衰患者的首選藥物,特別適用於有明顯液體瀦留或伴有腎功能受損的
患者。呋塞米的劑量與效應呈線性關係,故劑量不受限制。而噻嗪類利尿藥僅適用於有輕度液體瀦留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。我們常用的氫氯嚕嗪用量100毫克/天已達最大效應(劑量效應曲線已達平臺期),再增量亦無效。
3.利尿藥的不良反應和處理
（1）電解質丟失：利尿藥可引起低鈉血癥、低鉀血癥、低鎂血癥。
低鉀血癥,低鎂血癥可能誘發心律失常,尤其是房顫和室性期前收縮,嚴重時可能出現室速,室顫而出現生命危險,尤其是當腎素血管緊張素醛固酮系(RAAS)高度啟用時尤易發生,防治辦法是合用ACE或給予保鉀利尿藥(特別是醛固酮受體拮抗藥螺內酯)常能預防鉀鹽、鎂鹽的丟失。已有研究表明小劑量爆內酯(25毫克天)與ACE以及利尿藥合用是安全的出低的血癥時應意區別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血能,兩者的原則不同:前者發生於大量利尿後,屬容量減少性低鈉血癥,患者可有直立性低壓,尿少而比重高,治療應予補充鈉鹽;後者又稱難治性水腫,見於心衰進行性惡者,此時鈉、水有瀦留,而水瀦留多於鈉瀦留,故稱高容量性低鈉血癥,患者尿少比重低,治療應嚴格限制入水量,並按利尿藥抵抗處理。
（2）神經內分泌的啟用：利尿藥的使用可啟用內源性神經內分泌系統
特別RAAS長期啟用會促進疾病的發展,除非患者同時接受神經內分泌抑制劑治療,因此利尿藥應與ACEI以及β-受體阻滯藥聯合應用。
（3）過量應用利尿藥可降低血壓：損傷腎功能,但低血壓和氮質血癥也可能是心衰惡化的表現。在後一種情況下,如減少利尿藥用量反可使病情加劇。心衰患者如無液體瀦留,低血壓和氮質血癥可能與容量減少有關。應減少利尿藥用量;如果患者有持續液體瀦留,則低血壓和氮質血癥有可能是心惡化和外周有效灌注量降低的反映,應繼續維持所用的利尿藥,並短期使用能增終末器官灌注的藥物(如多巴胺)。
（4）干擾血脂、血糖代謝,增加血尿酸水平大劑量的利尿藥可能因為低鉀發血脂、血糖代謝紊亂,如血脂增高、血糖增高,但程度不大,而且小劑量的利尿造成代謝紊亂的嚴重程度不重,適當補鉀、補鎂有助於減輕此反應。利尿藥還可導致尿酸水平增加,對於痛風患者來說,引發痛風發作,但是在嚴重心衰時是否用利尿藥還看患者的獲益/危害比。
4.使用利尿藥無效的處理辦法
對利尿藥的治療反應取決於藥物濃度和進入尿液的時間過程,輕度心衰患者即使小劑量利尿藥也反應良好,因為利尿藥從腸道吸收速度快,到達腎小管的速度。
隨著心衰的進展,因腸管水腫或小腸的低灌注,藥物吸收延遲,且腎血流和腎功能減低,藥物轉運受到損害。因而當心衰進展和惡化時常須加大利尿藥劑量,最終則再大的劑量也無反應即出現利尿藥抵抗。此時,可用以下方法克服:
①靜脈應用利尿藥,如塞米靜脈注射40毫克,即持續靜脈滴注(10~40毫克/小時);
②2種或2種以上利尿藥聯合使用
:③應用加腎血流的藥物,如短期應用小劑量的多巴胺100~250微克/分。
非體類抗炎藥明美平能抑制多數利尿藥(特別是帶利尿藥)的利鈉作用進利尿藥的致氮質血癥傾向,應避免使用。
5.臨床使用利尿藥應用要點
（1）利尿藥是一能充分控制心衰者液體的藥物,是收縮性心衰標準治療中必不可少的組成部分。
（2）.所有心衰患者有液體瀦留的證據或原先有過液體留者,均應給藥。階段A、B患者因從無液體留不需應用利尿藥。
（3）.利尿藥必須最早應用。因利尿藥緩解症狀最迅速,數小時或數天內發揮作用,而ACEl、β受體阻滯藥則需數週或數個月。
（4）利尿藥應與ACEI、B受體阻滯藥聯合應用。
（5）泮利尿藥應作為首選。噻嗪類僅適用於輕度液體瀦留、伴高血壓和正常的心衰患者。
（6）利尿藥通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25毫克/天，呋塞米20毫克/天，托拉塞米10毫克/天),逐漸加量。氫氯噻嗪100毫克/天已達最大效應,呋塞米劑量不受限制,一旦病情控制(肺部音消失、水腫消退、體重穩定)即以最小有數量維持。在長期維持期間,仍應根據液體瀦留情況隨時調整劑量,每日體重變化是最可靠檢測利尿藥效果和調整利尿藥劑量的指標。
（7）長期服用利尿藥特別在服用劑量大和聯合用藥時,應嚴密觀察不良(如電解質紊亂、症狀性低血壓以及腎功能不全)的出現。
（8）在應用利尿藥過程中,如出現低血壓和氮質血癥而患者已無液體瀦留可能是利尿藥過量、血容量減少所致,應減少利尿藥劑量。如患者有液體瀦留，則低血壓和液體瀦留很可能是心衰惡化、終末器官灌注不足的表現，應繼續利尿並短期使用能增加腎灌注的藥物(如多巴胺)。
（9）出現利尿藥抵抗時(常伴有心衰症狀惡化)的處理對策:呋塞米靜脈注射40毫克,繼以持續靜脈滴注(10~40毫克/小時);可2種或2種以上利尿藥聯合使用或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100~250微克/分)。
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