過去的2020年，肺癌終於不再是全世界發病率最高的癌症，它的位置首次被乳腺癌取代，但在死亡人數的統計中，肺癌仍牢牢地佔據榜首。而在我國，多年來的資料報告均顯示，所有癌症裡，肺癌一直都是中國人發病率、死亡率最高的癌種。
面對肺癌，無數醫生、臨床科學家始終進行著不懈的探索，從化療到靶向治療，再到免疫治療，儘管尚未能改變肺癌死亡人數全世界最高的結果，但近20年間，相當一部分肺癌晚期患者的平均生存時間，足足延長了20個月，從10個月變成了30個月。
這其中，也有中國醫生們的努力。今天是中國醫師節，我們想講述一群中國醫生在肺癌領域的不懈探索。我們記錄了一些他們經歷的重要時刻，其中有重要的科研突破，有關於肺癌的全新認知與嘗試，也有面對失敗的態度。這些時間點連在一起，構成了這群中國醫生面對肺癌時的求索之路，而所有的求索，最重要的目的都是為了幫肺癌患者贏得更多的生存時間，因為，時間就是希望。而對於癌症患者來說，希望是最奢侈，也最重要的東西。
文｜湯禹成
編輯｜金石
圖｜尹夕遠（除署名外）
1
棉花團——這是醫學影像下肺部腫瘤的樣子，很多腫瘤科醫生都這樣形容它，一團一團的白色。
王潔第一次看到這團白色時，還是個在醫學院讀書的學生。後來，在華西醫科大學讀博士期間，她第一次親眼見證了那個生長於肺部的腫瘤是如何吞噬一個生命的。當時，她在呼吸內科當住院總醫師，為一個四十多歲的女人做了胸腔活檢，結果是肺腺癌，晚期。後來，患者接受了化療，但沒過幾個月就去世了——那是上世紀90年代中後期，在當時，一位肺癌晚期患者的平均生存期只有10個月，大多數晚期肺癌患者的生命都是以月，甚至天來計算的，在王潔所在的醫院，70%的患者發現肺癌時已是晚期，常常伴隨雙肺甚至遠處器官的轉移。她常常將患者稱為朋友，那時常說，我們很少有認識超過一年的『朋友』。
當這種狀況具體發生在一位患者的身上，她的家屬也提到了白色。
那是在河北的一個縣城，我正在與一位肺癌晚期患者家屬聊天，聊到未來時，他停頓了一下，走到窗邊，突然痛哭流涕，他說起自己在母親生病後做的噩夢，說起自己的崩潰，以前躺下就睡著了，現在失眠啊。心裡沒有底啊，你不知道第二天會發生什麼，你不知道前面到底是個坑，還是個路。你必須往前走，不走不行，前面白霧茫茫，你也不知道前面是個什麼東西。
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作為醫生，面對肺癌，王潔也很難說清前面是個什麼東西，醫學是有限的，偶爾能治癒，醫生們都知道，他們能做的，就是去探索，一點一點，一步一步，去擴充套件那個有限的邊界。
在腫瘤科，一些醫生會用中獎來形容患者治療後的療效，如果腫瘤縮小到幾乎不見了，這是一等獎；如果只是單純地縮小了，這是二等獎；如果並沒有縮小，但也沒有繼續增大，這是三等獎。2000年前後，在我國，肺癌患者能用的治療手段很單一，只有化療。當時的常用化療方案，有效率大概在25%-30%——也就是說，那個時期，在肺癌領域，只有不到30%的患者可以中獎，而即便是中獎的患者，也會和其他患者一樣面臨耐藥的問題，一旦耐藥，腫瘤會進一步生長，從一個棉花團變成一團又一團，然後蔓延，侵蝕其他器官，直到患者被宣告死亡。
王潔總是不想那麼快放棄，當時，她結束了兩年博士後的工作，在北京大學腫瘤醫院做臨床醫生。她常常去翻閱國外文獻，希望獲得一些治療上的新啟發，比如，化療藥物紫杉醇有不同的分類，傳統紫杉醇如果耐藥，那就換多西紫杉醇試試，果然，一批病人的生存時間被延長了。還有，醫生給藥的方式也會造成療效的差別，有研究說，如果一次給藥、三週再重複的方式失敗了，那還可以換成每週給一次藥，一部分病人依然會受益。
能用的藥很有限，但王潔和她的老師，始終在變著法子去探索，千方百計的。
你面對的敵人非常龐大，神秘，你卻是很渺小的。王潔說。
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2002年，王潔獲得了一張門票，去美國德州大學MD安德森癌症中心做客座副教授，那是全美乃至全世界最權威的癌症研究、診療機構。王潔決定去學習，去世界的最前沿找一找對抗肺癌的方法。
那年年底，王潔飛去了休斯頓，過完第一個週末，導師Waun Ki Hong約她清晨六點半見面。見面前，王潔有些忐忑，Waun Ki Hong在美國德高望重，當時是MD安德森腫瘤內科的負責人，也是頭頸部和肺部腫瘤領域的權威，他參與過美國國家癌症政策的制定，如今活躍在全球腫瘤內科的許多知名醫生，都是他的學生。
見面後，Waun Ki Hong來自韓國的東亞面孔讓王潔放鬆了不少，他沒有說太多，只對王潔提了一個要求，希望她能夠兼顧臨床的工作和實驗室的研究。Waun Ki Hong是這樣說的：
潔，醫生有三種境界——第一種，是跟從，國際上有什麼方案，你也跟著做；第二種，是得到同行認可，同行或者他們家人生病了，他們願意找你，說明你的技術非常嫻熟；第三種，是做一個研究型醫生，做一個臨床科學家，這是最高的境界，也是我希望你成為的那一種。
聽到這番話，王潔感到自己心裡震了一下，關於研究這兩個字到底意味著什麼，之後的兩年，在MD安德森的實驗室、門診、病房、會議室裡，王潔有了更具體的感受——
在MD安德森，醫生們在研究，他們每天六點半就上班，討論各種各樣最新的研究，圍繞各種臨床研究的研討會（seminar）每天都有。患者們也在研究，45%的患者都會入組參加各種臨床實驗，他們對自己的病情、治療方式瞭如指掌，親自參與每一步的治療決策。
研究意味著什麼？王潔逐漸找到了答案，研究就意味著大膽探索。
王潔（後左）和導師Waun Ki Hong 圖源受訪者
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在《眾病之王：癌症傳》一書裡，作者悉達多·慕克吉說，如果每一場戰爭都需要一個標誌性的戰場，如果有一個實際地點能概括出20世紀70年代末的癌症戰爭，那一定是化療病房。那正是化療藥物蓬勃生長的年代，在化療師的敘述裡，化療病房就像是戰壕和掩體，死傷無數，進入病房，就像自動獲得了進入疾病王國的公民身份。
但化療是一場無差別攻擊，含有毒性的藥物會攻擊人體內的每一個細胞，無論是正常的細胞，還是癌細胞，殺敵八百，自損一千——這也是很多人對於化療的形象描繪，但在很長一段時間裡，面對腫瘤，人類有且只有化療一種武器，一旦這種武器失效，人類只能繳械投降。
腫瘤患者們迫切地需要一種更精準的治療——藥物進入體內，只攻擊那些壞的細胞——這需要科學家們精準地找到導致癌症發生的原因。
第一個突破出現在乳腺腫瘤領域。1986年，科學家們發現，有相當一部分乳腺癌患者存在HER2基因的異常，她們癌細胞上的HER2基因數量，高出了正常細胞的幾十倍甚至幾百倍。這也意味著人們精準地捕捉到了部分乳腺癌患者的致病基因，乳腺癌的治療因此得到了一個可以精準打擊的靶子。
1998年，可以精準打擊HER2基因異常的赫賽汀獲批進入臨床，這是全世界第一個上市的靶向藥物，在認識、對抗癌症的漫長歲月中，人類第一次實現了對於腫瘤的精準打擊。那些HER2陽性的乳腺癌患者，接受赫賽汀治療後，復發風險下降了25%。
在肺癌領域中，也有一個可以精準打擊的靶子被找到了——EGFR基因突變。EGFR對人體表皮生長非常重要，我們的面板在受傷後能夠癒合，就是EGFR在發揮作用。通常情況下，EGFR的作用是短期的，且會受到嚴密控制，而所謂的基因突變，就是EGFR無法被關閉，刺激細胞無休無止地生長，最終可能導致癌症發生。
關於EGFR突變，另一個重要的發現是，這個突變最明顯的誘因，是吸菸。
當時，科學家們突破菸草行業的重重阻撓，終於證明了吸菸和肺癌之間的因果關係。多年以來，我國一直是世界上肺癌發病率和死亡率最高的國家，這也與居高不下的吸菸率有關。此外，不吸菸的女性因EGFR突變罹患肺癌的背後，極大的可能是——她們吸入了更多的二手菸，甚至三手煙，同時，她們也可能在做飯時接觸了大量油煙，這些誘因都可能導致基因的突變。
靶子找到了，精準打擊的藥物也隨即誕生。2002年7月，肺癌領域的第一個靶向藥吉非替尼在日本獲批，一年後，2003年5月，吉非替尼在美國上市。這時，王潔正在美國，在MD安德森的病房中，她親眼看到化療失敗的患者在用了吉非替尼後，腫瘤明顯地縮小了。
停滯多年的肺癌治療，終於有了巨大的進展。也同樣是在2003年，全世界的科學家們逐漸形成這樣的認識——積累的基因突變是導致癌症的重要原因。那一年，世界上幾十個研究團隊，開始對人類癌細胞的基因組進行完整測序，試圖探究關於基因的奧秘。
關於癌症，一場精細到DNA層面的戰爭開始了。
吸菸是引發EGFR突變的最明顯誘因 圖源視覺中國
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2004年底，在整整兩年的學習後，王潔回到北京。
當時，吉非替尼還沒有在中國上市，但透過最早的援助計劃，有100多位患者率先用上了這種神奇的藥。王潔還記得當時的場景，有些晚期患者化療失敗，躺在床上奄奄一息，甚至可能隨時離世，但用了靶向藥之後，第二天就能站起來了，再過幾天甚至能活蹦亂跳。中國的醫生們聚在一起開會，分享起各自的病例，大家都覺得不可思議，直呼神奇。
一年後，2005年2月25日，吉非替尼正式獲批進入中國，它也多了一箇中文名字，易瑞沙。
多年後，一位中國患者如此回憶自己當初用易瑞沙的感受，他說：拿到肺癌晚期診斷報告的那天，我清晰地看到生命之門在我眼前緩緩合上，而用上易瑞沙的那天，我看到上蒼又為我打開了一扇生命之窗。
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關於易瑞沙，還有一種說法是——這是上帝給亞洲人的禮物。因為亞洲人中，能檢測到EGFR基因突變的機率更高。在中國的相關資料中，女性肺腺癌患者裡，EGFR突變的人群能夠佔到60%，而在中國的所有非小細胞肺癌患者中，EGFR突變的病例能夠佔到35%-40%。因此，對比其他族群，易瑞沙給中國，以及亞洲的肺癌患者帶來了更多的希望。
但要如何確定一位肺癌患者是否帶有EGFR突變？當時只有一個辦法，就是透過手術或穿刺獲取患者的腫瘤組織，並進一步進行基因檢測。
一個新的問題出現了。在臨床上，大約有30%的患者，無法取得腫瘤組織進行基因檢測。他們中的大多數是晚期患者，身體條件已經無法支撐手術，至於穿刺，有些患者的腫瘤非常靠近動脈，有些腫瘤則特別小、特別隱蔽，還有一些患者年齡太大，有很多基礎性疾病，不適合這樣的創傷性檢測。
那些無法提供腫瘤組織的患者，大多都經歷了化療的失敗，也不願再化療，靶向治療成了他們最後的救命稻草，不少人選擇盲吃靶向藥。這是肺癌晚期患者絕望中的嘗試，但有些人的腫瘤並不是EGFR突變的型別，他們花了很多錢，吃了好久的藥，腫瘤反而變大了，錢像扔在了水裡，精準治療也成了空談。
做醫生，第一感覺很重要。多年後，王潔告訴《人物》，當時她就有了一種這樣的第一感覺：血液，或許是我們能找到的突破口。
2006年，王潔終於說出那個自己琢磨了很久的假設——能否建立液體活檢的平臺，透過血液來檢測患者是否存在EGFR基因突變？
正在查房中的王潔 圖源受訪者
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研究就意味著大膽探索。
在王潔得到這個答案的兩年後，她和她的夥伴們開始了一場大膽的探索。
在團隊中，王潔是指揮者，另一個重要的搭檔，是實驗室的白樺。白樺記得，加入王潔的團隊前，她開玩笑地說，主任，你可要給我解決編制啊。她根本沒希望得到肯定的答覆——當時，在中國的臨床醫生團隊中，給研究人員編制幾乎是不可能的，以一個10人的臨床醫生團隊為例，如果其中一個編制是專屬於科研的，那麼就意味著，剩餘的9個醫生，要幹10個醫生的活、看10個醫生要看的病人。在當時，很少有醫生敢這麼做、願意這麼做。但白樺沒想到，王潔竟然同意了。
一個醫生的最高境界，是做一名臨床科學家。四年前，導師Waun Ki Hong的那番話始終影響著王潔。她果斷地給出了這個編制，在她看來，如果想更好地進行臨床轉化研究，團隊裡一定需要一個基礎研究經驗豐富的人。
白樺擁有7年基礎科研的背景，語速很快，聲音洪亮，做事雷厲風行，善於執行。當時，實驗室的機器很破舊，用了十幾年，經常用著用著就要維修；實驗室還需要和其他團隊共享，侷促、擁擠，有時其他團隊的檢測會汙染實驗環境，於是又要用上一禮拜時間消毒……但對於白樺來說，這些都不是問題，最大的問題在於——實驗的初期，無論怎麼檢測，無論找什麼樣的EGFR突變患者，她始終無法在那些血液樣本里檢測到足量的迴圈腫瘤DNA（ctDNA）——只有檢測到了ctDNA，才能夠檢測到DNA上的EGFR突變。
2007年的1月2日，白樺記得大約是這一天，大家都在休假，她接到了王潔打來的電話，進展怎麼樣啦？她的回答是，不行，還是不行。掛了電話，白樺就開著車去了實驗室，搗鼓樣本和機器，一籌莫展。
白樺
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那個冬天，白樺翻閱了關於ctDNA的幾乎所有文獻，終於在一個夜晚，在一篇論文中，看到了一小段不起眼的話。
那是一個腸癌研究者的論文，他的目的只是想對比腸癌患者在手術前後，ctDNA的定量變化，但在這篇論文不起眼的一個角落裡，白樺看到了一句話——血液裡本就存在的過多白細胞會稀釋掉ctDNA。那一刻，白樺被點醒了。
第二天一早，白樺就跑去實驗室，從冰箱裡取出血液樣本進行二次離心，這可以清除血液中的白細胞。15000轉的離心機嘩嘩嘩地轉了10分鐘，白細胞被清除，然後提取血漿，再一次檢測。期盼已久的結果出現了，那個曾在王潔腦海裡出現的第一感覺變成了現實——在肺癌患者血液裡，白樺第一次檢測到了ctDNA的EGFR突變。
她很興奮，抓起電話打給王潔，王潔請她一起來吃飯。那餐飯本是為一位進修醫生踐行，結果，白樺一直在講話，介紹了一通實驗進展，飯也沒吃幾口，王潔也很開心，少見地喝了口酒，然後語氣平緩地對在座所有人介紹道，這是我們實驗室的白老師，今天，她在檢測腫瘤DNA的EGFR突變上，取得了質的突破。
白樺在做實驗
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之後的一年多里，王潔和白樺一次次地擴大檢測的樣本，從更多更普遍的患者血液樣本中，檢測出了EGFR突變。2009年，記錄了這份實驗成果的論文發表在了美國著名的腫瘤研究期刊《Journal of Clinical oncology(臨床腫瘤雜誌)》上。
在肺癌領域，這是全世界第一個證明能透過外周血檢測到EGFR突變的研究。但論文發表後，王潔最先面對的，是四起的質疑聲。
當時，腫瘤組織標本的檢測仍然是整個行業的金標準，基因檢測的結果怎麼能在組織標本外得到呢？許多病理科的同行提出疑問，也有人質疑她的資料，每次開會，王潔都會受到許多挑戰。
這些質疑和挑戰的聲音，在2010年以後逐漸消失，因為，越來越多的團隊重複了王潔團隊的研究結果——基於外周血的EGFR突變檢測一次又一次被證明是可行的，肺癌患者透過血液進行基因檢測開始被學界認可。在肺部腫瘤學界，王潔也多了一個綽號，血液皇后。
在王潔團隊後續的一項前瞻性研究中，這一突破的臨床意義也被證實——那些透過血液檢測後進行靶向治療的患者，與那些透過腫瘤組織檢測後進行治療的患者，療效是一樣的。當這篇論文釋出時，EGFR突變的首次發現者，Thom as J.Lynch教授這樣評價王潔的成果：該研究是迄今第一個分析外周血EGFR突變檢測可行性及臨床意義的研究，代表該領域的重大進步。
在《人物》與王潔的交談中，我們談到了快樂。王潔說，當實驗取得成功、研究被一次次地證實，所有肺癌患者都可以透過血液進行基因檢測，獲得精準治療的機會，這還不足夠讓一名臨床醫生快樂嗎？
王潔
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腫瘤的最可怕之處是什麼？
腫瘤的異質性一定是其中的一個答案。何為腫瘤的異質性？簡單點講，就是一個實體腫瘤中，所有的癌細胞並不都是同一種性質的，一百個瘤細胞，可能每一個都不一樣，對藥物的敏感性也不一樣。以EGFR突變為例，一位肺癌患者身上的腫瘤，在帶有EGFR突變的同時，也可能同時帶有alk突變、ret突變、ros1突變……腫瘤的可怕，不僅僅在於它強大的侵犯性，還在於它的狡猾，它會像人一樣進化，想方設法逃避人類的打擊。
透過血液進行基因檢測的意義是什麼？其中最大的意義就在於對抗腫瘤的異質性。一個肺癌晚期、有廣泛轉移的病人，如果只取一個小小的組織切片，那隻能反映這個位置的區域性情況，不能反映腫瘤的全貌，而這位患者身上所有的腫瘤DNA，都會釋放到血液中，用血液檢測，是更能夠反映腫瘤全貌的方式。
很多晚期腫瘤患者的治療，都是一個不斷換藥的過程。用一種藥，耐藥後換另一種，再耐藥，就再換一種，直到生命力被完全耗盡，或者試過所有的藥和治療方案，最終無路可走。
在這個過程中，血液檢測也變得尤為重要，它可以對患者的基因突變狀況進行動態觀察，是否出現了新的靶點？是否出現了耐藥基因？正是因為血液檢測的有效性被證實，患者們不用再忍受穿刺之痛，每次只需抽一小管血就能獲得精準治療——減少晚期腫瘤患者的痛苦，這也是血液檢測的另一個價值所在。
王潔和她的夥伴們還發現，血液檢測可以有效地引導治療。如果患者只測出一種基因突變，用靶向藥治療，會有比較好的有效率。但如果測出了好幾種基因突變，靶向治療的同時加個化療，會有更好的效果。
除了引導治療，血液檢測還可以預判治療的效果。在一次研究中，他們發現，靶向治療後，醫生動態監測患者血液中的ctDNA，當不再發現基因突變時，說明這位患者的預後是比較好的，而如果有新的基因突變發生，則說明這位患者可能即將耐藥——在真正的耐藥、腫瘤進展發生之前，血液檢測製造了一個提前量，給了醫生更多的應對時間。
白樺的父親常年吸菸，不幸得了肺癌，在靶向治療的過程中，每隔一段時間，她就會讓父親去抽血，監測EGFR突變，如果突變消失了，說明父親的預後是比較好的，她就會鬆一口氣。當把自己學到的、研究的成果，用在自己的親人身上，白樺更加清晰地感受到，肺癌研究上的每一點小進展，對於患者而言，是何等的重要。
血液檢測 圖源視覺中國
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在中國，肺癌的死亡率一直居高不下，其中一個很重要的原因是，很多患者發現時已經到了晚期。
絕大多數的癌症治療，大體都會分為兩個階段：如果是相對早期發現，有手術機會，治療的預期會是根治，或治癒；如果發生轉移，則意味著病情進入晚期，醫生所有的治療目的便只有一個——儘可能地幫助患者延長有質量的生存時間。時間就是希望。王潔說。
在具體的治療中，究竟怎樣延長時間？根據臨床印證的有效程度，治療方案被分為一線、二線、三線，通常，一線方案有效率最高，會被優先使用，如果患者產生耐藥，隨即進入下一線方案。
在目前的肺癌指南里，三線就是盡頭了，三線方案失效後，醫生可以勸患者放棄，做一些對症和姑息治療，等待生命的衰退，也可以根據經驗和臨床資料，進行一些嘗試。
2015年，王潔離開北京大學腫瘤醫院，來到中國醫科院腫瘤醫院，在這所全國最頂尖的腫瘤醫院，你可能會聽到十幾線的方案，在王潔看來，這需要醫生和患者之間的彼此鼓舞，需要他們拿出同樣的信任和決心。
在王潔的工作中，這種狀況也常常發生。和她在同一個團隊的醫生萬蕊告訴我，王潔是那種不放棄的醫生，只要患者身體狀況尚可，求生欲強烈，去找她要治療方案，絕大多數時候，她都會想辦法給出下一線的治療方案。
在交流中，我們也和王潔談到了這其中的風險，如果所有針對肺癌的藥、治療方式都被證實無效，但患者依然有強烈的求生慾望，她是否會採用更危險的方式——超適應症用藥。
在王潔看來，這首先需要尊重規則與程式。她舉了一個例子，如果肺癌患者耐藥後，透過血液檢測發現了一個肺癌中不太常見，但卻在乳腺癌中很常見的基因突變，這時，醫生需要向上報備，說明情況並獲得許可後，再讓患者服用治療乳腺癌的靶向藥。
而敢於提出新的方案去嘗試，首先，醫生需要有足夠的知識儲備，瞭解這些不同藥物的特點和臨床資料，在經驗之外，她還需要足夠勇敢。
醫學的進步，往往都建立在醫生和研究者們的大膽嘗試之上，當一個全新治療方案的資料不斷積累，或許，它就可能成為一種常規的治療方案，讓更多的患者獲益。但每一次探索，機會都會與風險並存，在一切未知的情況下，這關乎一位醫生的經驗和勇氣。
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2017年，一位男性的晚期肺癌患者，病情全面惡化，肺內、骨、腦都發生轉移。他想放棄了，但他的愛人還想繼續努力，於是又找到王潔。透過血液的基因檢測，王潔發現了一個新的耐藥靶點，隨後更改用藥方案，使患者延續了一年多的生命。
這位患者從確診肺癌到去世，堅持了8年——在20年前，這是一個難以想象的數字，有相關資料顯示，隨著越來越多的靶點被發現，越來越多的靶向藥誕生，在非小細胞肺癌這一類別中，晚期患者的平均生存期已經從10個月延長到了30個月。多出來的20個月可以做多少事呢？那是608個可以醒來的早晨，608天與家人相伴的時光。
那位患者去世後，他的愛人仍然與王潔保持著聯絡，2019年的一天，她早早等候在王潔的辦公室門口，拿著一袋水果，說想我了，過來看看。王潔說，她知道，這位患者的愛人，並不只是為了來感謝她，她是在以這種方式思念自己的愛人，因為，這是他們以前一起來看病的地方，而王潔，則是同他們一起與肺癌戰鬥的人。
腫瘤病房中的家屬 圖源《人間世2》
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人類與肺癌的這場戰鬥，如今已經進入到了第三階段——免疫治療。
過去，無論是化療還是靶向治療，都是讓這些藥物攻擊腫瘤細胞，而免疫治療則是調動人體自己的免疫力量來對抗腫瘤。2019年起，免疫治療大規模進入中國的臨床。
2020年的秋天，我跟隨王潔團隊一起查了一次房。在腫瘤科病房，你很少直接聽到腫瘤癌症這些詞彙，醫生們大多會用更專業的方式傳遞資訊——TNM代表癌症分期，PD代表疾病進展，PFS代表無進展生存期，如果腫瘤進展了、轉移了，醫生們有時會說，出現了一個新發腫物。
查房的總體氣氛是嚴肅且略有些沉重的，直到查至倒數第二間病房時，一位58歲的女性站在房間裡的角落，戴著一頂粉色的毛線帽。
她的腫瘤指標並不符合免疫治療的要求，相關指標的表達只有1%，開始免疫治療時，醫生們其實也不太有信心，但是，在經歷了治療初期強烈的副反應之後，神奇的事情發生了——她的腫瘤開始不斷縮小，非常明顯地縮小。
那天，在病房裡，醫生彙報這個病例時，能明顯聽出他們語氣的振奮，和前面一些病例相比，到了這裡，大家的心情都輕快了起來。患者也很高興，摸了摸自己的臉頰，說自己臉色好了很多，她對著王潔說，王醫生你看，我今天都沒化妝呢。隨後，又迫不及待地把新拍的片子拿出來給醫生看，向大家展示那個縮小的腫瘤——最新的CT影像上，那個棉花團一樣的灰白色陰影，比之前的那一次，小了足足3公分。
離開這間病房後，王潔再次和身邊的醫生感嘆道，神奇。
免疫治療的確讓更多的人看到了希望。好幾位醫生都告訴我，在腫瘤醫院的病房裡，免疫治療讓更多病人的生命獲得了延長，一個鼓舞人心的數字是，在晚期肺癌患者中，原來100個人裡，只有1個人能活過5年，但是免疫治療，讓這個數字從1變成了15。
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但在神奇的背後，免疫治療剛開始的那幾年，腫瘤病房裡也發生過很多遺憾的事，它們大體都與一個問題有關——免疫治療產生的嚴重副反應。
王志傑也是王潔團隊中的醫生，他講起了一個病例，那時，免疫治療剛興起，有位患者做完治療回到當地，得了嚴重的肺炎。那時，大家對免疫治療的認知都還很淺，當地的醫生給他用普通的抗生素治療，治療了兩週後，症狀沒有減輕，病人直接進入了監護室。最後，醫生才考慮到是免疫相關的不良反應，才用上了激素。
這不僅是免疫治療面臨的問題，在化療、靶向治療中，也有同樣的問題，如何儘可能地減輕治療的副作用——在現代的癌症治療中，這件事正變得越來越重要，因為，它直接關乎患者的生存質量，時間重要，質量也同樣重要。
提及生存質量，王潔會再一次談起她在MD安德森的導師Waun Ki Hong。在Waun Ki Hong的眾多臨床成就中，其中一項就是極大地提高了區域性晚期喉癌患者的生存質量。在過去，這些患者是要做手術的，術後，他們可能永遠都無法再發出聲音。Waun Ki Hong組織了一個研究，不給這類患者做手術，用放療聯合化療，保留住他們的聲音，同時也讓他們得到同樣長的生存時間。
他能有這個想法，就已經足夠偉大，這關係到一個病人的尊嚴與術後的正常生活。王潔說。
在過往的癌症治療中，為了殺死癌症，人們往往會忽略那些由癌症治療引發的副作用，嘔吐、脫髮、疼痛、乏力、腹瀉、性慾喪失，包括失去聲音。和腫瘤比起來，這些所謂的副作用似乎不是什麼大事，但如果忽視，它也會摧毀整個治療。
王潔回憶起很多年前，有位患者的化療效果很好，影像學上，那個腫瘤一天天地縮小，這本來是件很高興的事。但是，治療的副作用——嚴重的乏力令她非常痛苦。
乏力聽上去很輕微，普通人累了也會疲憊。但只有真正的癌症患者才明白，這種乏力是一種怎樣的感受。李宇紅是廣州一名腫瘤內科的醫生，在自己得了乳腺癌之後，她才體會到乏力是最痛苦的感覺。我以前對病人描述的乏力完全沒有概念，只告訴他們多休息，後來我自己才知道，乏力根本不是休息能夠緩解的。在我看來，最嚴重的乏力是根本起不來床，就連走到廚房的力氣都沒有；稍輕一點的乏力是，能走路，但腿好像被拖住一樣，很重很重。她在一篇自述文章裡如此寫道。
王潔的那個患者也是如此，乏力到什麼都不想做，什麼都做不了。即便腫瘤仍然在縮小，但這種乏力最終讓患者決定暫停化療，回家。幾個月後，腫瘤再次進展，患者也沒能撐下來。大家都感到很遺憾。
好在，現在的醫生們已經有了越來越多解決這些副作用的方法。在所有副作用中，最早被解決的是嘔吐。
萬蕊醫生2011年進入王潔的團隊讀研，在她的印象中，那時，常常能聽到從病房衛生間裡傳出的嘔吐聲，只要聽到，她就會去給患者打上一針，但透過靜脈注射來止吐，藥效很短，沒過半小時，嘔吐聲會再次傳來。
直到2014年秋天，阿瑞匹坦這樣的中樞性止吐藥物在中國上市了，即便是用高致吐藥物進行化療，這種藥也能控制住病人的嘔吐。2020年，國產的止吐藥也上市了，更便宜的價格讓更多的患者有了解決嘔吐問題的選擇。萬蕊說，如今，除了他們這種三甲醫院，很多基層的地方，甚至縣級醫院，也都在提倡無嘔病房的建立——人們印象中，化療與嘔吐的強關聯，正在漸漸成為歷史。
後來，化療肯定會脫髮的印象，也被一些藥物改變。如今，皮疹、末梢神經炎症等副作用也正在受到越多越多的重視。
王志傑醫生在王潔的團隊裡工作了十多年，他告訴《人物》，這些年來，自己最深的感受就是——要更多地關注患者的生存質量。
他說，作為一名臨床醫生，自己過去也更關注療效，看到腫瘤縮小，就會很明顯地興奮，次之，關注那些危及生命的不良反應，比如白細胞的劇烈下降、心率失常、放射性的肺炎，但逐漸地，他發現那些輕微的、沒那麼致命的不良反應同樣需要關注，不良反應處理得好了，病人就可能有更大的信心去接受進一步的治療。
在這場與癌症的戰鬥中，信心很重要，尤其是患者的信心。
王志傑
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在採訪中，萬蕊醫生還提起了一件往事。
那是2019年春天，一位患了肺癌的大爺，前期的化療效果很好，症狀緩解明顯，這也幫他贏得了手術切除腫瘤的機會。術中切除的腫瘤送去做病理，結果顯示完全緩解，這讓萬蕊和大爺的女兒都感到振奮。接下來的處理很常規，一個月後複查，又做了兩週期的化療，再之後，只需要定期複查。
後來，有一次和不同科室的醫生坐在一起討論病例，說到這位大爺，放療科的醫生說，大爺的腫瘤切緣，和原本腫瘤的位置捱得比較近，應該在術後再做一個區域性放療，這才是一個更完美、更保險的治療方案。
儘管大爺後來的身體狀況一直不錯，也沒有復發，但放療科同行的這番話，還是讓萬蕊心生忐忑與自責。
再次談起這件事，萬蕊很誠懇，她說，這件事讓她認識到——自己作為一名腫瘤內科醫生，知識、資訊的受限，作為臨床醫生，認清自己的侷限，避免傲慢，學會謙遜，這同樣重要。
萬蕊
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面對癌症，當醫生們認清侷限後，要如何解決侷限？
一個最有效的方法，是建立一個多學科診療體系，簡稱MDT，就是讓來自外科、內科、放療科、病理科等不同科室的醫生，一起坐下來，討論病例，為癌症患者診斷。
在MD安德森學習的時候，王潔就接觸到了MDT。那時，每週二下午，MD安德森不同科室的醫生，都會聚集到一個大房間，討論病例。會上，不同專業的醫生都會發表自己的看法，有時也會爭論得面紅耳赤，但對於患者而言，這是非常高效且珍貴的診療方式。
回國後的2005年，王潔就在當時所在的醫院推行了MDT。每週二下午，忙完手頭的事，幾個不同科室的醫生會聚到會議室，多的時候討論七八個病人，少時三四個，然後一起制定多學科的方案。最開始，這是一件不太被理解的事，有同事說，你看他們幾個，老開會，老開會。但在王潔看來，這是一件必須堅持下去的事。
面對癌症，一線醫生的探索並不僅限於技術，還關乎治療的方式，以及對患者的關照。
王潔說，現在中國的大部分腫瘤病人，看病流程很複雜，先去看外科，手術做不了，又去看放療，放療不了，再來找內科，每一個環節都要耗費大量的時間，對原本就脆弱的患者，這是極大的經濟負擔，也是生命損耗。而在MDT門診，患者只需要掛一次號，同一個瘤種不同專業的醫生就能一起為他診治，患者也因此一次性地得到了這個時期的最佳方案。
如今，中國越來越多的醫院都有了MDT門診，但也存在一個問題——這些門診基本上都集中在發達城市。這也是MDT在中國推廣中的最大難點，醫療資源分配不均衡，很多基層醫院缺乏專業的人才和團隊。王潔說，一些地級市、縣級市的醫院，雖然也有腫瘤科，但腫瘤科的醫生專業水平有限，多學科的意識更是薄弱。而即便在發達城市，MDT的問診數量，也是有限的。
並不是所有的腫瘤患者都需要MDT，王潔說，醫療資源是有限的，真正需要MDT的，大多是晚期的患者，特別是需要同步放化療的患者，或者在免疫治療時出現症狀、需要區域性治療的患者。
為了更好地推廣MDT，王潔會把醫科院腫瘤醫院多學科會診的影片錄下來，去各地宣講、培訓時，分發到基層的醫院，她也倡議，讓更多的醫生去國外進修，接觸更多更前沿的資訊與知識。她的一個野心是，未來，有百分之七八十的基層腫瘤專科醫院，可以實現把MDT作為一種常規。
至於這個未來有多遠，可能是三年，五年，或者更長。
中國醫科院腫瘤醫院為肺癌患者組織的多學科會診 圖源受訪者
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關於一群中國醫生在肺癌之路上的求索，最後，我們要講的，是一個關於失敗的故事。
7月的一天，王潔坐在醫科院腫瘤醫院的會議室裡，透過網路，向螢幕那端的醫生們，分享了很多目前國際上前沿的研究，還講述了一款新藥的誕生過程。後來，她告訴我，講述這些，她有很明確的目的，就是鼓勵中國醫生們開展前沿的臨床研究，去突破肺癌領域最棘手的耐藥問題。
作為一位擁有超過20年臨床經驗的腫瘤內科醫生，王潔始終沒有停止大膽探索，但所有肺癌領域的醫生，需要面對的，都是一個無情的現實：這些年，肺癌研究的確獲得了很多重大突破，晚期患者的生存時間，也有了很大的延長，但在所有癌種中，肺癌依舊是死亡人數最多的那個——每個癌種都有自己的性格，比起很多癌種，肺癌明顯更頑固、更復雜，也更兇殘。
如何面對失敗，這幾乎是每一位肺癌患者和醫生都必須面對的課題。
關於這個問題的答案，王潔講了一個Waun Ki Hong的故事——在他的職業生涯中，他一直在進行各種治療手段的探索，其中一項，就是化療預防，也就是如何用化療的方式，去預防那些癌前病變發展成癌症，他的野心是，在癌前病變的階段就阻斷癌症的發展。
這些研究最終都沒有成功，在全球範圍內都是失敗的。但是，在王潔看來，比失敗的結果更重要的是，他做出了這些探索。王潔說，在腫瘤研究者的無數嘗試中，失敗也是一種結果。
如今，在全球範圍內，還有很多醫生、臨床科學家在進行著類似的探索。
2014年，在美國，一位放療領域的華人醫生，做了一個小範圍的臨床研究，對早期的肺癌患者進行立體定向放療治療，結果發現，放療的治療效果並不比手術差。他將這個研究發表在了《柳葉刀》的子刊上。當時，也是很多人質疑，因為這打破了早期肺癌應該手術治療的傳統認知。但這個大膽的想法還是得到了資助，目前，這項研究正在進行三期的臨床研究。
而在中國廣州，也有一位呼吸科的醫生，在探索對肺部的多髮結節做免疫治療，這是一個更激進的嘗試，很多外科醫生都覺得荒唐——病人都沒確診肺癌，怎麼就能上免疫呢？
對於這些開拓性的、屢屢被質疑的探索，王潔始終保持著一個觀點，永遠不要輕易否定。她始終認為，面對肺癌這個非常非常狡猾的敵人，需要所有醫生的共同努力，每一次探索，都有可能帶來突破，過去，我們很少見到那些活過1年的晚期病人，現在有了靶向，病人的中位無進展生存期翻了三四倍，有了免疫，病人長期治癒都有了可能。
她多次提到時間，腫瘤科醫生、臨床科學家的工作，就是在與死神賽跑，極盡可能地去為患者贏取時間，因為，時間就是希望。
人類與癌症的對抗，這注定是一場漫長戰事，關於這場戰事的具體樣貌，《眾病之王：癌症傳》的作者悉達多·慕克吉曾進行過形象的描述——
為了能追上這種疾病的步伐，人類一而再、再而三地創作，學習新知識，揚棄舊策略。我們執著地與癌症進行抗爭，時而精明，時而絕望，時而誇張，時而猛烈，時而瘋狂，時而凜然。這場戰爭不可避免，且已經持續了千年。
如今，戰爭仍在繼續，沒有人想要放棄。
王潔在線上給其他醫生講課，內容關於肺癌研究的前沿領域
