眾所周知，我們身體能量需求和消耗最多的器官就是心臟，多種心血管疾病的病理過程，都與心肌代謝和能量供應障礙有關。
目前用於改善心肌代謝和能量供應的藥物主要有3類，包括改變底物利用、改善線粒體電子傳遞鏈功能、增加能量從線粒體到細胞質的運輸。這類藥物有望進一步最佳化心血管疾病治療，改善患者症狀和預後。今天我們講其中3個改變底物利用，調節脂肪酸代謝的藥物。
曲美他嗪
在心肌缺血、缺氧細胞中，氧化葡萄糖供能比氧化脂肪酸供能需要的耗氧量更少，曲美他嗪就是透過阻斷脂肪酸氧化過程中的一個酶，進而抑制脂肪酸的氧化，促進葡萄糖的氧化，降低耗氧量。曲美他嗪透過這樣的過程最佳化能量代謝，阻止細胞內能量物質ATP下降，維持缺血過程中適當的能量代謝。
曲美他嗪的作用機制，不同於傳統抗心肌缺血藥物, 它不會影響冠狀動脈血流、心率、血壓，不減弱心肌收縮，較少引起血流動力學變化，因此可用於傳統抗心肌缺血藥物不耐受的患者，還可用於冠狀動脈微迴圈障礙導致的心絞痛。
曲美他嗪目前主要用於，輔助改善冠心病患者心肌缺血、減輕症狀；冠心病患者治療藥物，β受體阻滯劑（美託洛爾、比索洛爾等）、硝酸酯類藥物（硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等）、鈣通道阻滯劑（硝苯地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫䓬等）不能耐受時的替代治療；合併冠心病的左心室射血分數降低的患者。
臨床研究表明，曲美他嗪可減少心絞痛發作，對於冠心病合併左心室射血分數<40%的患者在常規治療基礎上，加用曲美他嗪能明顯提高左心室射血分數，減少心絞痛發作頻率，改善心衰患者的心功能分級，長期服用安全。但是有帕金森病、帕金森綜合徵、震顫和不寧腿綜合徵等運動障礙的患者、估算腎小球濾過率（eGFR）<30的患者禁用。
雷諾嗪
雷諾嗪是部分脂肪酸氧化抑制劑，抑制線粒體的脂肪酸β氧化，增加心肌葡萄糖氧化。雷諾嗪還能選擇性抑制慢鈉電流，減少缺血心肌細胞內鈣超載，改善舒張期心室壁張力和冠狀動脈血流，具有抗心律失常作用。
單獨使用緩釋雷諾嗪或與阿替洛爾、氨氯地平或地爾硫䓬聯合使用時能改善患者運動表現，延長運動時間，減少心絞痛發作。雷諾嗪與洛爾類或地平類合用時，也能減少糖尿病患者心絞痛發作頻率和硝酸甘油的使用。
雷諾嗪目前作為冠心病患者緩解心絞痛的二線用藥；冠心病患者對洛爾類藥物禁忌、不耐受或不能完全緩解症狀時，聯用雷諾嗪治療心絞痛；但腎小球濾過率（eGFR）<30、肝功能異常的患者禁用。
左卡尼汀
左卡尼汀，又叫L-肉鹼或左旋肉鹼，主要功能是作為載體，轉運長鏈脂肪酸從胞漿到線粒體參與β-氧化，也就是促進脂肪酸的氧化，從而為心肌提供能量。另外左卡尼汀調節線粒體內乙醯輔酶A/遊離輔酶A比例，維持丙酮酸脫氫酶功能。
在心肌缺血缺氧時，脂醯輔酶A堆積，遊離卡尼汀因大量消耗而降低。缺血缺氧導致ATP水平下降，細胞膜和亞細胞膜通透性升高，堆積的脂醯輔酶A可致膜結構改變，膜相崩解而導致細胞死亡。另外，細胞缺氧時以糖無氧酵解為主，脂肪酸等堆積導致酸中毒，離子紊亂，細胞自溶死亡。
足夠量的遊離卡尼汀可以使堆積的脂醯輔酶A進入線粒體內，減少其對腺嘌呤核苷酸轉位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行。左卡尼汀是肌肉細胞尤其是心肌細胞的主要能量來源，腦、腎等許多組織器官亦主要靠脂肪酸氧化供能。
外源性肉鹼衍生物可增強線粒體功能，在脂肪酸和葡萄糖氧化中發揮重要作用，改善胰島素抵抗。乙醯左卡尼汀對腦組織和神經病變疼痛有益，丙醯左卡尼汀對外周動脈疾病、冠心病和卒中患者有益。目前主要用於慢性腎功能衰竭患者長期血液透析繼發左卡尼汀缺乏；原發性卡尼汀缺乏症； 先天性代謝異常導致繼發性卡尼汀缺乏症。
總之，改善心肌能量代謝的藥物，在心血管疾病的治療中仍然佔據重要的地位，它從根源上解決心肌細胞的能量來源和氧耗比。對於缺血缺氧的心肌來說具有重要作用。曲美他嗪、雷諾嗪主要是抑制脂肪酸的氧化，促進葡萄糖的氧化，降低心肌耗氧量。而左卡尼汀主要是透過促進脂肪酸氧化，保護心肌細胞。
