62歲的王大爺剛做了心臟手術，植入冠脈支架1枚。術後一直規律服藥，但20天后卻再次因胸痛入院。醫生為他複查了冠狀動脈造影，顯示支架內又有血栓形成。醫生建議王大爺行球囊擴張術，還要做一下CYP2C19基因檢測。
王大爺有點兒不樂意：“做手術為什麼還要做基因檢測？是不是過度醫療？”
藥師向王大爺解釋了原因——原來王大爺正在服用的藥物裡有一個藥叫氯吡格雷，它與阿司匹林聯合可用於支架患者的抗栓治療。但有的患者用了氯吡格雷卻沒有效果，這主要是受患者體內CYP2C19基因突變的影響，所以進行CYP2C19基因檢測，就能正確判斷患者到底適不適合使用氯吡格雷。
“哦，原來是這樣啊！”王大爺愉快地進行了氯吡格雷藥物基因檢測，檢測結果為CYP2C19*2/*2，為慢代謝型。醫生囑咐他停用了氯吡格雷，換用替格瑞洛。半年後隨訪顯示，王大爺身體情況一直保持穩定。
為什麼CYP2C19基因只對氯吡格雷有影響？它又是如何影響氯吡格雷藥效的呢？
氯吡格雷抵抗
氯吡格雷是一種抗血小板藥物，用於近期發生過卒中、心肌梗死或確診外周動脈疾病的患者，治療後可減少動脈粥樣硬化事件的發生。
然而，並不是所有的患者服用氯吡格雷都能取得良好的療效，約有20%～40%的患者對氯吡格雷的敏感性低甚至無應答，導致氯吡格雷抑制血小板聚集的作用減弱。這種抗血小板作用降低或無抗血小板作用的現象，就被稱為“氯吡格雷抵抗”。
發生氯吡格雷抵抗就會導致抗血小板藥物治療失敗，增加支架內血栓形成的風險，這對患者來說是極其危險的。因此，必須應儘早識別出氯吡格雷抵抗，對患者制定個體化的抗血小板治療。
CYP2C19基因型
近些年的研究表明，CYP2C19基因型與氯吡格雷抵抗相關，基因突變導致患者體內對氯吡格雷代謝的差異，從而影響藥物的療效。2010年3月美國食品藥品管理局（FDA）提出黑框警告，建議服用氯吡格雷的患者進行CYP2C19（細胞色素P450 2C19酶）的基因檢測。
那麼，為什麼酶的基因型能夠影響氯吡格雷的使用效果呢？
首先，CYP2C19是CYP450酶第二亞家族中的重要成員，是人體重要的藥物代謝酶，在肝臟中有很多表達。
其次，氯吡格雷是前體藥物。前體藥物是指在人體外無藥物活性或活性較小，在體內經酶或非酶的轉化，化學結構得到修飾而產生藥效的化合物。氯吡格雷經過腸道吸收後，85%經羧酸酯酶（CES1）轉化為無活性的代謝物排出體外，剩餘15%主要經CYP450酶轉化為氯吡格雷的活性代謝產物，發揮抗血小板聚集作用。
不同的人所攜帶的CYP2C19基因型不同，就會導致氯吡格雷不同程度的抵抗，通常可分為強代謝型、中等代謝型和慢代謝型三類。
氯吡格雷藥物代謝相關酶CYP2C19基因型
中、慢代謝型的患者，氯吡格雷活性代謝產物降低，藥物療效下降，易發生氯吡格雷抵抗現象，其心梗、腦卒中或支架內血栓形成等血管性疾病的發生風險增加。
說迴文章開頭的病例，王大爺為氯吡格雷慢代謝型，CYP2C19酶活性大部分喪失，其服用氯吡格雷後藥物轉化為活性代謝物的能力弱，因此藥物療效不佳。對於氯吡格雷慢代謝型人群，一般醫生都會為其調整氯吡格雷用藥劑量或者換用其他抗血小板治療藥物。所以，醫生為王大爺換用了替格瑞洛。替格瑞洛為非前體藥物，不受細胞色素P450酶基因多型性的影響。
不可忽視的其他因素
需要強調的是，氯吡格雷的代謝特點使它在與某些食物或藥品同服時也容易產生相互作用。
例如，西柚中的香豆素類成分會抑制肝臟內代謝酶CYP3A4的活性，因此，西柚汁可顯著降低氯吡格雷的血小板抑制作用，導致氯吡格雷失效。
部分質子泵抑制劑（PPIs）主要透過CYP2C19在肝臟中代謝，與氯吡格雷合用時，因共同競爭CYP2C19的同一結合位點而發生藥物相互作用，使氯吡格雷活性代謝產物的血藥濃度降低。因此，氯吡格雷應避免與奧美拉唑、艾司奧美拉唑聯用。
服用氯吡格雷前做CYP2C19基因檢測，能夠預測患者是否適用氯吡格雷以及藥物的使用劑量，有助於醫生及早為患者調整用藥，為預防心血管事件的發生提供幫助。
