宮頸錐切術是切除部分子宮頸的一種手術，即由外向內呈圓錐的形狀切下一部分宮頸組織，包括宮頸環形電切術和冷刀錐切術。它一方面可用作病理檢查，以確診宮頸的病變程度，另一方面也是切除病變的一種治療方法。
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何時切？
宮頸錐切術的指徵為宮頸鱗狀上皮內高度瘤樣病變（HSIL）或CIN2-3級。
禁忌症包括：
1.可疑浸潤癌或腺上皮不典型增生；
2.病變累及宮頸管範圍超過1cm，或看不見病變邊緣或上限；
3.宮頸感染或盆腔炎性疾病；
4.妊娠或產後12周內；
5.異常出血。
HSIL和LSIL是2014年WHO的新分類，免疫組化P16是HSIL和LSIL劃分的重要標誌，具體劃分如下表：
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如何切？
（一）宮頸錐切術分型
在傳統的手術學圖譜中，宮頸錐切術的切除範圍包括整個鱗柱交界，錐高在2.5cm以上，所以過去手術範圍較大。目前，宮頸錐切術分為三型，要求切除完整的轉化區和鱗柱交界部以上的部分宮頸管。
因此，可根據宮頸移行區的位置來決定宮頸錐切的發小，且切除範圍一定要包括宮頸移行區。
（二）宮頸錐切術分類
根據手術器械型別，宮頸錐切術包括宮頸冷刀錐切（CKC）、宮頸電刀錐切（EKC）、宮頸環形電切（LEEP）、宮頸射頻刀錐切、宮頸冷凍治療等。但射頻治療和冷凍治療破壞宮頸組織，無法進行病理檢查。
1.宮頸冷刀錐切是宮頸錐切術的標準術式。其主要優勢為：
（1）可一次性切除足夠大的、完整的宮頸用於組織病理檢查，且錐切標本邊緣的切淨率較高；
（2）切除標本邊緣不影響組織病理學診斷；
（3）可用於腺上皮異常者的診斷。但該手術方式出血不易控制，易引起併發症。
該手術方式主要適用於以下情況 ：
（1）宮頸細胞學HSIL，陰道鏡檢查陰性或不滿意；
（2）陰道鏡檢未看到病變的邊界或未見鱗柱交界的上界；
（3）主要病灶位於宮頸管內或HSIL延伸入宮頸管內；
（4）TCT診斷較陰道鏡下宮頸活檢的病理結果重（相差2級）；
（5）宮頸管搔刮術（ECC）的病理結果為異常或不能確定；
（6）TCT示腺上皮異常或可疑宮頸腺癌或原位癌；
（7）宮頸活檢病理提示可疑微小浸潤癌；
（8）TCT、陰道鏡懷疑宮頸浸潤癌，但活檢病理未能證實；
（9）外宮頸病變範圍廣，累及宮頸四象限，甚至延伸至陰道穹窿。
需要注意的是以上宮頸冷刀錐切術的適應症均不適宜行LEEP治療。
2.宮頸電刀錐切就是應用電刀取代冷刀，該手術可獲取足夠大的宮頸椎體用於病理檢查，且術中出血少，止血效果好，但電刀可致切緣電凝處組織變性，影響病理醫生對靠近切緣處病變的判斷。該缺點隨著P16染色的出現被彌補，如果P16染色瀰漫強陽性，代表切緣陽性，即切緣未切淨；如果P16染色陰性，說明是電凝導致了組織變性。
3.宮頸電熱圈環切術（LEEP）是透過環形金屬絲（圈電極）傳到高頻交流電，利用高頻電流所特有的乾燥脫水效應、電弧切割效應來對電極接觸的組織進行快速切開。常用的切除模式為移行帶環切術和子宮頸環錐切。LEEP用於CIN1和ASC-US診斷時，活檢的宮頸深度和頸管的深度約4mm，既可達到診斷和治療作用，又避免切除過多組織，比宮頸鉗活檢術優越。
4.銳扶刀的形狀與LEEP有相似之處，銳扶刀宮頸錐切是一種射頻消融技術，最大的優點是止血效果好，切緣沒有熱損傷，不影響病理診斷。
（三）術後處理
宮頸錐切術後處理是臨床醫生需要重點關注的內容之一，包括術後併發症的處理、術後隨訪和術後妊娠的相關問題。
1.宮頸錐切術後併發症
宮頸錐切術後併發症包括出血、感染、宮頸管口粘連、創面子宮內膜異位症等。出血是最常見的術後併發症，有術後早期和晚期出血。術後早期出血是指宮頸錐切術後即刻出血和術後1-2天內創面出血，多因手術止血不徹底導致，可根據術者經驗術中採用“8”字或鎖邊縫合創面防治出血。然而，術者在止血時一方面要考慮如何妥善止血，另一方面還要考慮如何防止術後宮頸管粘連，可採用宮頸管處放置導尿管、碘伏紗條等措施。此外，強調月經乾淨以後行宮頸錐切手術，其主要原因包括兩方面：①區別陰道出血是月經血還是手術創面出血；②降低宮頸創面子宮內膜異位症發生風險。
2.宮頸錐切術後隨訪
由於宮頸錐切術後患者比普通人群患宮頸癌風險高2-5倍以上，因此術後要定期隨訪。術後1-2個月隨訪主要觀察創面癒合程序，術後6個月行TCT及HPV檢測，隨訪陽性者則需要陰道鏡再次評估。
03
切緣陽性怎麼辦？
1.切緣未淨的定義
鱗狀上皮內病變：緊鄰切緣指病變距離切緣<1mm，切緣陰性指微小浸潤灶的病變距離切緣>3mm。
腺上皮病變：因其具有病變的跳躍性，要求病變距離切緣>7mm才安全。
宮頸管內切緣陽性：出現殘留復發的風險高。
2.切緣陽性的處理原則
符合以下條件者，可進行隨訪：
①無腺上皮異常證據；
②無宮頸管切緣陽性；
③無浸潤性病變的證據；
④患者年齡小於50歲。
當出現內切緣陽性，腺體受累或多象限受累，患者年齡≥50歲，陰道鏡檢查困難，隨訪條件差等情況時，需要行再次宮頸錐切術或子宮切除術。其中，單純全子宮切除的指徵主要包括：無生育要求；充分的宮頸切除後切緣仍為陽性；錐切治療後存在高級別細胞學異常；患者不願意接受保守治療；因某些原因無法進行充分的TCT，如宮頸管狹窄；患者存在其他切除子宮的指徵；已排除浸潤性疾病。
3.宮頸錐切術後復發
關於宮頸錐切術後復發的問題有個概念需要理解，即病變殘留和病變復發。病變殘留指術後6個月內發現宮頸病變，病變復發指術後6個月以上發現宮頸病變（第一次TCT複查陰性後又出現CIN者）。
宮頸錐切術後復發與手術方式、手術切緣狀況、腺體受累、HPV持續感染等因素相關。①研究顯示，CKC與LEEP相比，術後1年宮頸病變複發率低，HPV清除率高。②宮頸錐切術後切緣陽性複發率高，宮頸管搔刮術（ECC）可預測病灶殘留，對判斷宮頸管內病變和復發有很重要的意義。③研究發現，腺體受累者複發率是無受累的4.51倍，此時宮頸錐切的深度可影響病灶殘留和複發率。④錐切術後HPV逐漸被清除，多數在6個月內轉陰（術後6個月複查較為合理），但仍有20%的術後患者HPV持續感染。根據相關資料，LEEP術後3個月、6個月、9個月和12個月的HPV持續陽性率分別為44.6%、10.6%、2.1%和2.1%。資料調查發現HPV陽性者複發率明顯高於陰性者（9.2%：1.9%）。
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宮頸錐切術與妊娠
1.宮頸錐切術對妊娠的影響
宮頸錐切術後由於宮頸長度縮短、宮頸壁變薄，約20%術後妊娠患者存在不良結局，晚期流產的比例是非錐切者的7倍，而錐切型別、錐切大小、宮頸長度是宮頸錐切術後早產的三個高危因素。
一組關於宮頸切除深度對妊娠結局的影響資料資料如下：
- 宮頸切除深度>10mm時，將增加早產的風險；
- 宮頸切除深度>12mm時，早產風險增加3倍；
- 宮頸切除深度10-14mm時，早產絕對風險為8%；
- 宮頸切除深度>20mm時，早產風險將上升至18%。
由上可知，宮頸錐切的錐高越高，早產風險將越大。
2.宮頸機能不全
（1）定義：早孕期無宮縮時出現宮頸擴張，而無法維持繼續妊娠
（2）診斷：
①病史：多次孕中期妊娠自然流產史或早產史；
②查體：8號宮頸擴張棒無阻力透過；孕期無痛性宮頸擴張，羊膜囊突出；
③子宮輸卵管造影：子宮峽部漏斗區呈管狀擴張；
④超聲：非孕期宮頸管寬徑>6mm，宮頸管長度<25mm，妊娠期宮頸內口呈漏斗狀擴張，孕24周內宮頸管長度≤25mm。
但由於所有的指南均反對進行診斷測試來評估宮頸機能不全，即以上客觀指標可供臨床參考，不能因為這些客觀指標擴大宮頸環扎術的手術指徵。
（3）宮頸環扎術：
①適應症：有3次或以上孕中期流產或早產史的患者；
②禁忌症：宮頸環扎術沒有絕對禁忌症，但在下生殖道炎症、陰道出血、胎兒異常、不可抑制早產等情況時禁行宮頸環扎術；
③手術時機：孕12-14周（最佳時機）進行預防性宮頸環扎術；孕24周內，超聲測量宮頸長度≤25mm，有自然流產或早產史的單胎妊娠患者；孕前宮頸環扎；
④手術方式：經陰道宮頸環扎，經腹（開腹或腹腔鏡）宮頸環扎；
⑤環紮帶拆除時機：產前36-38周或剖宮產時，出現胎膜早破等情況時。
05
妊娠期發現宮頸病變怎麼辦？
妊娠期間雌激素分泌增多，宮頸組織細胞出現類似原位癌的形態變化，因此，病理送檢時一定要註明“妊娠期間”字樣。因妊娠期間孕婦抵抗力下降，所以易發生HPV感染。目前沒有證據表明妊娠期間CIN比非孕期更易發展為宮頸浸潤癌，絕大多數宮頸病變可於產後自行緩解，因此一般妊娠期CIN的患者可以保守處理。
妊娠期間宮頸異常的處理原則如下：
- TCT異常應行陰道鏡檢查評估；
- 陰道鏡可疑浸潤癌應行宮頸活檢確診；
- TCT異常或活檢證實CIN者可以每10-12周複查一次，觀察病情變化；
- 產後6-8周進行再次評估以明確有無癌前病變，並做相應處理；
- 妊娠期發現宮頸癌前病變無需太過緊張。
綜上所述，宮頸錐切術的指徵為HSIL，LSIL和持續HPV感染均不是宮頸錐切的手術指徵。根據宮頸移行區的型別，宮頸錐切術分為三型。宮頸錐切術後切緣陽性是否即刻補做第二次錐切？需要具體情況具體分析，個體化選擇治療方案，不可激進處理。妊娠期發現宮頸病變時，可先保守處理，儘量不在孕期行宮頸錐切術。
