作者：南方醫科大學珠江醫院 郭中州

急性胰腺炎簡介

急性胰腺炎（AP）是多種病因導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎症性損傷。臨床以急性上腹痛及血澱粉酶或脂肪酶升高為特點。多數病人病情輕，預後好；少數病人可伴發多器官功能障礙及胰腺區域性併發症，死亡率高。

病因

1、膽道疾病 膽石症及膽道感染等是AP的主要病因。由於胰管與膽總管匯合成共同通道開口於十二指腸壺腹部，一旦結石、蟲嵌頓在壺腹部膽管內炎症或膽石移行時損傷Oddi括約肌等，將使胰管流出道不暢胰管內高壓。微小膽石容易導致AP，因其在膽道系統內的流動性，增加了臨床診斷的困難

2、酒精 酒精可促進胰液分泌，當胰管流出道不能充分引流大量胰液時，胰管內壓升高，引發腺泡細胞損傷。酒精在胰腺內氧化代謝時產生大量活性氧，也有助於啟用炎症反應。此外，酒精常與膽道疾病共同導致AP。

3、胰管阻塞 胰管結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤（壺腹周圍癌、胰腺癌）可引起胰管阻塞和胰管內壓升高。胰腺分裂是一種胰腺導管的先天發育異常，即主副胰管在發育過程中未能融合，大部分胰液經狹小的副乳頭引流，容易發生引流不暢導致胰管內高壓。

4、十二指腸降段疾病 球后穿透潰瘍、鄰近十二指腸乳頭的腸憩室炎等炎症可直接波及胰腺。

5、手術與創傷 腹腔手術、腹部鈍挫傷等損傷胰腺組織，導致胰腺嚴重血液迴圈障礙，均可引起AP。經內鏡逆行膽胰管造影術（ERCP）插管時導致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過高等也可引發本病。

6、代謝障礙 高甘油三酯血癥可能因脂球微栓影響胰腺微迴圈及胰酶分解甘油三酯，致毒性脂肪酸損傷細胞而引發或加重AP。當血甘油三酯≥11.3m/L，實驗研究提示極易發生AP.I型高脂蛋白血癥多見於小兒或非肥胖、非糖尿病青年，因嚴重高甘油三酯血癥而反覆發生AP，此為原發性高甘油三酯血癥AP。肥胖病人發生AP後，因嚴重應激、炎症反應，血甘油三酯水平迅速升高，外周血樣本可呈明顯脂血狀態，常作為繼發的病因加重加速AP發展。甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等所致的高鈣血癥可致胰管鈣化、促進胰酶提前活化而促發本病。

7、藥物 噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質激素、磺胺類等藥物可促發AP，多發生在服藥最初2個月，與劑量無明確相關。

8、感染及全身炎症反應 可繼發於急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原體感染、傳染性單核細胞增多症、柯薩奇病毒等，常隨感染痊癒而自行緩解。在全身炎症反應時，作為受損的靶器官之一，胰腺也可有急性炎症損傷。

9、過度進食 進食量是否過度因人而異，難以量化。進食後分泌的胰液不能經胰管流出道順利排至十二指腸，胰管內壓升高即可引發AP。進食尤其是葷食也因此常成為AP的誘因，應仔細尋找潛在的病因。一般單純過度進食作為病因的AP相對較少。

10、其他 各種自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病變可影響胰腺血供，這一病因在臨床相對少見。少數病因不明者，稱為特發性AP。

發病機制

各種致病因素導致胰管內高壓，腺泡細胞內Ca2+水平顯著上升，溶酶體在腺泡細胞內提前啟用酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身，①損傷腺泡細胞，啟用炎症反應的樞紐分子核因子-κB，它的下游系列炎症介質如腫瘤壞死因子α、白介素1、花生四烯酸代謝產物（前列腺素、血小板活化因子）、活性氧等均可增加血管通透性、導致大量炎性滲出。②胰腺微迴圈障礙使胰腺出血、壞死。炎症過程中參與的眾多因素可以正反饋方式相互作用，使炎症逐級放大，當超過機體的抗炎能力時，炎症向全身擴充套件，出現多器官炎症性損傷及功能障礙。

病理

（一）胰腺急性炎症性病變

可分為急性水腫及急性出血壞死型胰腺炎。急性水腫型可發展為急性出血壞死型，其進展速度可在數小時至數天。

1、急性水腫型 較多見，病變累及部分或整個胰腺。胰腺腫大、充血、水腫和炎症細胞浸潤，可有輕微的區域性壞死

2、急性出血壞死型 相對較少，胰腺內有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴重者則胰腺呈棕黑色並伴有新鮮出血，壞死灶外周有炎症細胞浸潤，常見靜脈炎和血栓。

（二）胰腺區域性併發症

1、急性胰周液體積聚 AP早期，胰腺內、胰周較多滲出液積聚，沒有纖維隔，可呈單灶或多灶狀，約半數病人在病程中自行吸收。

2、胰瘻 胰腺炎症致胰管破裂，胰液從胰管漏出，即為胰瘻。胰內瘻是難以吸收的胰腺假性囊腫及胰性胸、腹腔積液的原因。胰液經腹腔引流管或切口流出體表，為胰外瘻。

3、胰腺假性囊腫及胰性胸、腹腔積液 含有胰內瘻的滲出液積聚常難以吸收，病程1個月左右，纖維組織增生形成囊壁，包裹而成胰腺假性囊腫，形態多樣、大小不一。與真性囊腫的區別在於，由肉芽或纖維組織構成的囊壁缺乏上皮，囊內無菌生長，含有胰酶。大量胰腺炎性滲出伴胰內痿可導致胰性胸、腹腔積液。

4、胰腺壞死 單純胰腺實質壞死、胰周脂肪壞死及胰腺實質伴胰周脂肪壞死發生的機率分別約為5%、20%及75%。早期急性壞死物集聚（ANC）含有實性及液體成分，通常邊界不清。1個月左右，隨著病變周圍網膜包裹、纖維組織增生，這些實性及液性壞死物被包裹、侷限，稱為包裹之壞死物（WON）。

5、胰腺膿腫 胰周積液、胰腺假性囊腫或胰腺壞死感染，發展為膿腫。

6、左側門靜脈高壓（LSPH） 胰腺壞死嚴重、大量滲出、假性囊腫壓迫和遷延不愈之炎症，導致脾靜脈血栓形成繼而脾大、胃底靜脈曲張

（三）AP導致的多器官炎性損傷病理

全身炎症反應可波及全身其他臟器如小腸、肺、肝、腎等，各臟器呈急性炎症病理改變。

臨床表現

根據病情程度，AP臨床表現多樣

（一）急性腹痛 是絕大多數病人的首發症狀，常較劇烈，多位於中左上腹甚至全腹，部分病人腹痛向背部放射。病人病初可伴有噁心嘔吐，輕度發熱。常見體徵：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌。

（二）急性多器官功能障礙及衰竭 在上述症狀基礎上，腹痛持續不緩、腹脹逐漸加重，可陸續出現迴圈、呼吸、腸、腎及肝衰竭，下表列出了多器官功能障礙的部分症狀及體徵。

（三）胰腺區域性併發症 急性液體積聚、胰腺壞死、胰性腹腔積液時病人腹痛腹脹明顯，病情進展迅速時，可伴有休克及腹腔間隔室綜合徵。大量胰性胸腔積液時，病人呼吸困難。病程早期出現胸腔積液，提示易發展為重症急性胰腺炎。胰腺壞死出血量大且持續時，除休克難以糾正，血性腹腔積液可在胰酶的協助下滲至皮下，常可在兩側腹部或臍周出現Grey- Turmer徵或 Cullen徵。

假性囊腫<5cm時，6周內約50%可自行吸收；囊腫大時，可有明顯腹脹及上、中消化道梗阻等症狀。從ANC到WON可以是無菌的，也可能是感染性的。胰腺實質壞死>30%時，感染機率明顯增加。胰腺感染通常發生在AP發作2周後，少部分胰腺壞死的病人可在起病後1周即發生感染，表現為：

①體溫>38.5℃，白細胞計數>16×109/L；

②腹膜刺激徵範圍超過腹部兩個象限；若腹膜後間隙有感染，可表現為腰部明顯壓痛，甚至可出現腰部豐滿、皮膚髮紅或凹陷性水腫；

③CT發現ANC或WON內有氣泡徵；

④胰腺膿腫病人因病程長，除發熱腹痛外，常有消瘦及營養不良症狀及體徵。胰腺壞死病人痊癒後，根據壞死範圍而出現程度不同的胰腺外分泌功能不足表現，如進食不耐受，餐後腹脹、腹痛，進食少，持續輕瀉甚至脂肪瀉，營養不良等。

左側門靜脈高壓可在SAP早期發生，隨胰腺、胰周炎症消退而呈一過性。當胰腺、胰周炎症遷延，伴有假性囊腫、膿腫等併發症時，LSPH將難以逆轉。病人因胃底靜脈曲張，而有黑便嘔血甚至致命性大出血。

診斷

作為常見急腹症之一，診斷內容包括如下：

1、確定是否為AP 應具備下列3條中任意2條：①急性、持續中上腹痛；②血澱粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；③AP的典型影像學改變。此診斷一般應在病人就診後48小時內明確。

2、確定AP程度 根據器官衰竭（OF）、胰腺壞死及胰腺感染情況（見下表），將AP程度分為下列4種程度：①輕症急性胰腺炎（MdAP）②中度重症急性胰腺炎（MSAP）；③重症急性胰腺炎（SAP）④危重急性胰腺炎（CAP）。

關於器官衰竭，主要依據呼吸、迴圈及腎功能的量化指標進行評價（見下表）。上述器官評分≥2分，則存在器官功能衰竭。腸功能衰竭表現為腹腔間隔室綜合徵。急性肝衰竭表現為病程中出現2期及以上肝性腦病，並伴有：①極度乏力，明顯厭食、腹脹、噁心、嘔吐等嚴重消化道症狀；②短期內黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度≤40%（或INR≥15），且排除其他原因；④肝臟進行性縮小。

胰腺感染通常根據前述臨床表現及實驗室檢測可建立診斷，高度懷疑胰腺感染而臨床證據不足時，可在CT超聲引導下行胰腺或胰周穿刺，抽取物塗片查細菌或培養。

3、尋找病因 住院期間應努力使80%以上病人的病因得以明確，儘早解除病因有助於縮短病程、預防SAP及避免日後復發。膽道疾病仍是AP的首要病因，應注意多個病因共同作用的可能。CT主要用於AP病情程度的評估，在膽胰管病因搜尋方面建議採用MRCP。

鑑別診斷

急性胰腺炎常需與膽石症、消化性潰瘍、心肌梗死及急性腸梗阻等鑑別。這些急腹症時，血澱粉酶及脂肪酶水平也可升高，但通常低於正常值的2倍。

治療

AP治療的兩大任務：①尋找並去除病因；②控制炎症。

AP，即使是SAP，應儘可能採用內科及微創治療。臨床實踐表明，SAP時手術創傷將加重全身炎症反應，增加死亡率。如診斷為膽源性AP應儘可能在本次住院期間完成內鏡治療或在康復後擇期行膽囊切除術，避免今後復發。胰腺區域性併發症如有明顯臨床症狀的胰腺假性囊腫、胰腺膿腫及左側門靜脈高壓，可透過內鏡或外科手術治療。

（一）監護

從炎症反應到器官功能障礙至器官衰竭，可經歷時間不等的發展過程病情變化較多，應予細緻的監護，根據症狀、體徵、實驗室檢測（見下表）、影像學變化及時瞭解病情發展。高齡、肥胖（BMI>25kg/m2）、妊娠等病人是SAP的高危人群，採用急性生理慢性健康Ⅱ評分（APACHEⅡ評分）有助於動態評估病情程度。該評分系統包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分三部分，急性疾病的嚴重度透過量化多項生理學引數而予以評估。評估方法：下載 APACHEⅡ軟體輸入可在多數醫院獲得的 APACHEⅡ評分所列引數即可。病人APACHEⅡ≥8，發生SAP的機率約為70%，也是SAP的高危人群。

（二）器官支援

1、液體復甦 旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質平衡的重要措施。起病後若有迴圈功能障礙，24小時內是液體復甦的黃金時期。MSAP病人在沒有大量失血情況下，補液量宜控制在3500-4000m/d。在用晶體進行液體復甦時，應注意補充乳酸林格平衡液避免大量生理鹽水擴容，導致氯離子堆積。缺氧致組織中乳酸堆積，代謝性酸中毒較常見，應積極補充碳酸氫鈉。重症病人胰腺大量滲液，蛋白丟失，應注意補充清蛋白，才能有效維持臟器功能。補液量及速度雖可根據中心靜脈壓進行調節，但AP時常有明顯腹脹、麻痺性腸梗阻，中心靜脈壓可因此受影響，參考價值有限。進入SAP補液量應根據每日出量考慮，不宜大量補液。液體復甦臨床觀察指標有：心率、呼吸、血壓、尿量、血氣分析及pH、血尿素氮、肌酐等。

2、呼吸功能 輕症病人可予鼻導管、面罩給氧，力爭使動脈氧飽和度>95%。當出現急性肺損傷、呼吸窘迫時，應給予正壓機械通氣，並根據尿量、血壓、動脈血pH等引數調整補液量，總液量宜2000ml，可適當使用利尿劑。

3、腸功能維護 導瀉及口服抗生素有助於減輕腸腔內細菌、毒素在腸屏障功能受損時的細菌移位及減輕腸道炎症反應。導瀉可減少腸腔內細菌過生長，促進腸蠕動，有助於維護腸黏膜屏障。可予以芒硝（硫酸鈉）40g+開水600m分次飲人。大便排出後，可給予乳果糖，保持大便每1-2日1次。口服抗生素可用左氧氟沙星0.5g，每日1次，聯合甲硝唑每次0.2g，每日3次，療程4天。胃腸減壓有助於減輕腹脹，必要時可以使用。

4、連續性血液淨化 當病人出現難以糾正的急性腎功能不全時，連續性血液淨化透過具有選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除部分體內有害的代謝產物或外源性毒物，達到淨化血液的目的。SAP早期使用，有助於清除部分炎症介質，有利於病人肺、腎、腦等重要器官功能改善和恢復，避免疾病進一步惡化。

（三）減少胰液分泌

1、禁食食物是胰液分泌的天然刺激物，起病後短期禁食，降低胰液分泌，減少胰酶對胰腺的自身消化。讓胰腺休息一直是治療AP的理論基礎，但AP時，腺泡細胞處於廣泛凋亡甚至是壞死狀態。胰腺外分泌功能嚴重受損，透過禁食抑制胰液分泌對胰腺炎的治療效果有限。病初48小時內禁食有助於緩解腹脹和腹痛。

2、生長抑素及其類似物 胃腸黏膜D細胞合成的生長抑素可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎分泌。

（四）控制炎症

1、液體復甦 成功的液體復甦是早期控制AP引發全身炎症反應的關鍵措施之一。

2、生長抑素 是機體重要的抗炎多肽，AP時，迴圈及腸黏膜生長抑素水平顯著降低，胰腺及全身炎症反應可因此加重。外源性補充生長抑素或生長抑素類似物奧曲肽不僅可抑制胰液的分泌，更重要的是有助於控制胰腺及全身炎症反應。對於輕症病人，可在起病初期予以生長抑素250g/h或類曲肽25ug/h，持續靜脈滴注共3天。對於SAP高危病人或MSAP病人，宜在起病後48小時內予以生長抑素500/h或奧曲肽50g/h，3-4天后分別減量為250ug/h或25ug/h，療程4-5天，這不僅有助於預防SAP的發生，也可部分緩解SAP

3、早期腸內營養 腸道是全身炎症反應的策源地，早期腸內營養有助於控制全身炎症反應。

（五）鎮痛

多數病人在靜脈滴注生長抑素或奧曲肽後，腹痛可得到明顯緩解。對嚴重腹痛者，可肌內注射哌替啶止痛，每次50-100mg。由於嗎啡可增加Oddi括約肌壓力、膽鹼能受體拮抗劑如阿托品可誘發或加重腸麻痺，故均不宜使用。

（六）急診內鏡治療去除病因

對膽總管結石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血症等膽源性急性胰腺炎應儘早行內鏡下Oddi括約肌切開術、取石術、放置鼻膽管引流等，既有助於降低胰管內高壓，又可迅速控制胰腺炎症及感染。這種微創對因治療，療效肯定，創傷小，可迅速緩解症狀、改善預後、縮短病程、節省治療費用，避免AP復發。

（七）預防和抗感染

AP本是化學性炎症，但在病程中極易感染，是病情向重症發展甚至死亡的重要原因之一。其感染源多來自腸道。預防胰腺感染可採取：

①導瀉及口服抗生素（前已詳述）；

②儘早恢復腸內營養，有助於受損的腸黏膜修復，減少細菌移位；

③當胰腺壞死>30%時，胰腺感染風險增加，可預防性靜脈給予亞胺培南或美羅培南7-10天，有助於減少壞死胰腺繼發感染。

疑診或確定胰腺感染時，應選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、能透過血胰屏障的抗生素，如碳青黴烯類、第三代頭孢菌素+抗厭氧菌類、喹諾酮+抗厭氧菌類，療程7-14天，抗生素選擇推薦採用降階梯策略。隨著AP進展，胰腺感染細菌譜也相應變化，菌群多從單一菌和革蘭陰性菌（大腸桿菌為主）為主向多重菌和革蘭陽性菌轉變。此外，如疑有真菌感染，可經驗性應用抗真菌藥。

（八）早期腸內營養

旨在改善胃腸黏膜屏障，減輕炎症反應，防治細菌移位及胰腺感染。一般AP起病後獲得及時、有效治療，MAP及MSAP病人可在病後48-72小時開始經口腸內營養。如病人腹脹症狀明顯，難以實施腸內營養時，可在嘔吐緩解、腸道通暢時再恢復經口腸內營養。恢復飲食宜從易消化的少量碳水化合物食物開始輔以消化酶逐漸增加食量和少量蛋白質，直至恢復正常飲食。對於病程長，因較大的胰腺假性囊腫或WON致上消化道不全梗阻病人，可在內鏡下行胃造瘻，安置空腸營養管，進行腸內營養。

（九）擇期內鏡、腹腔鏡或手術去除病因

膽總管結石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結石、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌、胰腺癌等多在AP恢復後擇期手術，儘可能選用微創方式。

（十）胰腺區域性併發症

1、胰腺假性囊腫 <4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。>6cm者或多發囊腫則自行吸收的機會較小，在觀察6~8周後，若無縮小和吸收的趨勢，則需要引流。其方式包括：經皮穿刺引流、內鏡引流、外科引流。

2、胰腺膿腫的處理 在充分抗生素治療後，膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如仍不能控制感染，應施行壞死組織清除和引流手術。

（十一）病人教育

①在急性胰腺炎早期應告知患方病人存在的SAP高危因素及可能的不良預後；

②積極尋找AP病因，在病史採集、診療等方面取得患方配合；

③治療性ERCP在AP診療中的重要作用；

④呼吸機或連續性血液淨化的必要性；

⑤腸內營養的重要性及實施要點；

⑥對有區域性併發症者，請病人出院後定期隨訪。

預後

輕症病人常在1周左右康復，不留後遺症。重症病人死亡率約15%，經積極搶救器官衰竭、倖免於死亡的病人多有胰腺假性囊腫、WON、胰腺膿腫和脾靜脈栓塞等併發症，遺留不同程度胰腺功能不全。未去除病因的部分病人可經常復發。AP反覆炎症及纖維化可演變為慢性胰腺炎。

預防

積極治療膽胰疾病，適度飲酒及進食，部分病人需嚴格戒酒。

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