本病例在經過了一系列的檢查排除了因胎兒血小板減少、凝血因子缺乏、應激性潰瘍、壞死性小腸結腸炎、敗血症或肝衰竭凝血病引起的出血後，認為患兒出血原因可能是由於孕母長期服用阿司匹林導致新生兒消化道出血。本病例提示臨床醫生在給孕婦用藥時，不僅要考慮藥物對母體的藥理作用，還必須將胎兒作為藥物的潛在接受者來對待，既要達到治療目的，又不能損害胎兒的健康。
病例介紹
兩例患兒為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。其母37 歲，G2 P1 孕婦，在懷孕 35 周時分娩。鑑於先兆子癇高危，從妊娠 20 周到分娩當天每天服用 162 mg阿司匹林。母親或家族無出血或凝血障礙病史，也沒有發現其他出血危險因素。
在 35 周時進行剖腹產。這對雙胞胎在 1 分鐘和 5 分鐘時的 APGAR 評分分別為 7 和 8，並因早產入住新生兒重症監護病房 (NICU)。
在 19 小時時，雙胞胎 A 鼻胃管抽吸10毫升血液（圖）。
嬰兒已接受肌肉注射維生素 K。復甦包括 40 mL/kg 晶體液、15 mL/kg 新鮮冰凍血漿和 15 mL/kg 血小板。在給予血液製品之前完成的凝血功能檢查顯示國際標準化比率為 1.1，部分凝血活酶時間為 49 秒。嬰兒輸注了濃縮紅細胞，血紅蛋白為 96 g/L；出生時的初始血紅蛋白為 161 g/L。嬰兒被送往區域轉診 3 級 NICU 進行持續護理。隨後，雙胞胎 A 在 2 天內NPO，之後開始餵奶。沒有進一步的出血。
在 36 小時，雙胞胎 B 的鼻胃管也有深紅色血液（圖A、B）。嬰兒的血流動力學穩定，考慮到第一個雙胞胎出血的嚴重程度，被轉移到同一個地區的 3 級 NICU。沒有進一步的出血，血紅蛋白穩定在 165 g/L。
請兒科血液與消化會診。完善檢查但並未見異常，排除先天性凝血因子缺乏。首次出血後的臨床穩定性以及正常的腹部X光檢查排除壞死性小腸結腸炎、敗血症或肝衰竭凝血病的診斷。兩對雙胞胎都有出血，懷疑是先天遺傳異常或共同宮內環境因素所致。因為這兩對雙胞胎都是臨床穩定的，額外的檢查，如內窺鏡檢查或血小板功能檢查可能造成傷害而不是獲益。
臨床診斷為繼發於母孕期阿司匹林使用的新生兒胃腸道出血。
相關知識點
【1】早產兒上消化道出血的原因有哪些？
早產兒上消化道出血首先要排除母體血液吞嚥的可能。早產兒上消化道出血的原因包括凝血障礙（維生素 K 缺乏）、牛奶蛋白過敏、應激性胃炎、敗血症、母體因素（孕期服用阿司匹林）和鼻胃管放置造成的創傷。有研究報告了 5180 例新生兒中的 64 例 (1.23%) 患有上消化道出血。內窺鏡檢查顯示 24/53 嬰兒有食管損傷，43/52 和 1/52 嬰兒分別有胃和十二指腸損傷。一項回顧性研究據報道，在新生兒重症監護病房接受治療的嬰兒中，約有 20% 有胃腸道出血，機械通氣是主要的危險因素。在機械通氣嬰兒中，53% 有胃黏膜病變。
【2】先兆子癇高危因素的產婦孕期為什麼用阿司匹林？
先兆子癇是產科和圍產期發病率和死亡率的主要原因。指南建議對具有某些危險因素的孕婦使用阿司匹林進行預防，以減輕母體血管功能障礙並預防先兆子癇。根據加拿大婦產科醫師協會 (SOGC) 指南，先兆子癇高危患者使用低劑量 阿司匹林（75 mg/天至 162 mg/天）。高危因素包括：有子癇前期病史，尤其合併有不良妊娠結局者；多胎妊娠；慢性高血壓；1 型或 2 型糖尿病；腎臟疾病；自身免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡，抗磷脂抗體綜合徵）等。治療應在妊娠 16 周前開始並持續到分娩。
【3】早產兒上消化道出血有哪些藥物治療？
本例已經涉及輸血治療，此外，早產兒上消化道出血藥物治療也有廣泛應用，通常用於治療與上消化道出血相關疾病的藥物包括：
質子泵抑制劑（PPI）——抑酸劑（例如奧美拉唑）。
H2 受體拮抗劑 (H2RA) – 酸抑制劑（例如雷尼替丁、西咪替丁和法莫替丁）。
抗酸劑——酸中和劑（例如碳酸鈉/碳酸鈣、氫氧化鎂/氫氧化鋁和藻酸鹽）。
黏膜保護劑（例如硫糖鋁和鉍鹽）。
中等質量的證據表明，使用 H2 受體拮抗劑可降低胃腸道出血高危新生兒的胃腸道出血風險。低質量的證據表明，使用胃酸抑制劑（H2 受體拮抗劑或質子泵抑制劑）可減少上消化道出血的持續時間和消化道出血新生兒持續胃出血的發生率。然而，沒有證據表明在新生兒中使用胃酸抑制劑會影響死亡率，避免或減少輸血。
既往筆記
糖尿病酮症酸中毒合併上消化道出血
2021-10-30
