如何有效降低殘餘心血管病風險，是很多學者皺眉思索的問題。
近日，美國心臟協會發布的脂蛋白（a）[Lp(a)]科學宣告指出，Lp(a)升高是動脈粥樣硬化性心血管病獨立且有因果關係的風險因素。
宣告指出，Lp(a)主要透過促動脈粥樣硬化、促血栓形成和促炎過程增加心血管病風險，其水平約70%至≥90%由基因決定，飲食和運動等因素對其的影響較小。
阜外醫院李建軍等研究發現，血漿Lp(a)水平不僅是中國青年人群發生冠心病的獨立危險因素，且與青年人群冠心病患者的冠狀動脈病變嚴重程度相關。
升高的Lp(a)也是主動脈瓣狹窄的獨立風險因素，其可能透過促炎作用及多種鈣調節途徑促進瓣膜鈣化和狹窄。
注：Lp(a)由富含脂質的結構域（主要是膽固醇酯）和載脂蛋白(a) 組成。Apo(a) 與apoB 透過單個二硫鍵 (a) 在靠近低密度脂蛋白受體結合 apoB 位點的位置結合。Apo(a) 含有重複的 kringle (K) 結構（KIV 和 KV），與纖溶酶原中的結構相當。apo(a) KIV 有 10 種不同的亞型，其中2 型多複製呈現，導致分子質量高度可變（300-800 kDa）。Apo(a) 在載脂蛋白中組成是獨一無二的，碳水化合物含量高 (≈28%) 。促炎和促動脈粥樣硬化的氧化磷脂與 apo(a) KIV 10型結合 (c) 並且也可以在脂質相中找到。Apo(a) 包含一個缺乏酶活性的蛋白酶結構域 (d)。Lp(a) 濃度是異質化的，在很大程度上受遺傳控制，與 LPA 基因複製數變異成反比。其他因素如族裔以及醫療和環境也對 Lp(a) 調節有影響。Lp(a) 與動脈粥樣硬化、血栓形成和主動脈瓣鈣化的風險增加相關
圖1Lp(a) 的結構、特點、調節以及相關疾病
但是如何界定Lp(a)的高水平，依賴於實驗室檢測及計量單位、種裔、人群基礎疾病及臨床特點，這些也使得當前很難建立通用的臨床閾值。
Lp(a)由包含低密度膽固醇的脂蛋白B-100（apoB）以共價結合apo(a)而組成。
實際中，臨床醫生可從所測總apoB計算Lp(a)所含apoB，而且apoB的單位從mg/dl也很容易轉換為nmol/L。
例如，如果總血漿apoB濃度為100 mg/dl，乘以20即換算為2000 nmol/L。如果已報告的Lp(a)濃度是20 nmol/L（英國生物銀行的中位數水平），則Lp(a)中包含的apoB 佔總血漿apoB 的 1%；如果Lp(a)濃度報告為200 nmol/L，則Lp(a)中包含的apoB 佔總血漿 apoB 的 10%，以此類推。
如果總血漿 apoB在治療後降低，但Lp(a)沒有變化，那麼意味著後者所含 apoB百分比更大。
評估一個人ASCVD一級預防的風險評估，如果應用匯總佇列方程(PCE)預測的10年風險處於5%~7.4%或7.5%~19.9%，則需在考慮風險增強因素包括早發ASCVD家族史、慢性腎病和其他慢性疾病等後，個性化和重新校準10年心血管病風險。
如果經檢測，升高Lp(a)為風險增加因素，臨床醫生可用下述公式來校準10年ASCVD風險：預測的10年ASCVD風險×1.11[患者 Lp(a) 水平（以nmol/L為單位）/50]。
比如，一位患者經PCE估測10年風險為10%，其Lp(a)水平為250 nmol/L，那麼其校準後的10年風險為：
10.0 %×1.11(250/50)=10.0%×1.115=10.0%×1.69=16.9%。
治療方面，當前降低低密度脂蛋白膽固醇與apoB水平的手段，尚不能很有效降低高水平Lp(a)相關心血管風險。
新穎的降低Lp(a)的治療手段靶向apo(a) 的肝臟合成尚在臨床試驗階段；脂蛋白血漿置換，去除Lp(a)以及其他包含apoB的脂蛋白的效果及安全性也在試驗中。
宣告認為，這些研究結果將為降低Lp(a)提供心血管獲益提供重要證據，並有助於更新Lp(a)作為心血管病因果風險因素的作用。
宣告還闡述了今後需要開展的研究及工作：
1. apo(a)異構體相關ASCVD風險的機制；
2. 明確Lp(a)的合成、調節和代謝途徑，比如解碼LPA之外基因（如APOE、APOH）調節Lp(a)水平的機制，充分理解與 KIV2 無關的單核苷酸多型性的作用，明確真正的LPA數量性狀基因座及其作用機制，明確清除Lp(a)的關鍵肝臟及肝外受體；
3.瞭解不同遺傳和環境背景下Lp(a)的差異，同時開發工具明確哪些患者雖Lp(a)升高但可能不增加ASCVD風險，並闡明其機制。
4. Lp(a)的檢測應該建立國際通用的標準和單位，使得不同實驗室結果具有可比性。
對於Lp(a)的篩查，目前支援對有ASCVD 家族史或病史者篩查以及考慮適宜個體的級聯篩查，證據最強。
之前歐洲動脈粥樣硬化協會和美國國家脂質協會均推薦以下人群應該至少接受一次Lp(a)檢測：
（1）所有早期心臟病患者；
（2）中高危心臟病患者；
（3）家族性高脂蛋白血癥；
（4）有早發心髒病家族史者；
（5）應用他汀治療仍然反覆心臟病發作且Lp(a)高的患者；
（6）10年內猝死風險達3%和（或）10年內發生致死性、非致死性冠心病的風險達10%的患者。
宣告認為，一旦Lp(a)檢測相關問題得以解決，就應該重新評估在更為廣泛的人群為基礎的篩查。
來源：
[1] Reyes-SofferG, Ginsberg HN, Berglund L, et al. Lipoprotein(a): A Genetically Determined, Causal,and Prevalent Risk Factor for Atherosclerotic Cardiovascular Disease: AScientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler ThrombVasc Biol. 2021 Oct 14:
[2]石豔璞，曹曄萱，靳景璐, 等. 血漿脂蛋白(a) 濃度與青年人群冠心病關係的橫斷面研究. 中國迴圈雜誌, 2020,35: 343-348. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.04.005【長按或掃描識別二維碼可見原文】
[2]趙振燕. 脂蛋白(a)與鈣化性主動脈瓣狹窄的關係. 中國迴圈雜誌, 2021;36: 920-923. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2021.09.016. 【長按或掃描識別二維碼可見原文】
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