“我是糖尿病腎臟病第幾期？”“我需要做腎穿刺檢查嗎？”“我平時飲食要注意什麼？”“我能運動鍛鍊嗎？”“血糖，血壓要降至多少合適？”······在杭州市中醫院腎內科的診室裡，主任醫師毛黎明經常會遇到糖尿病腎臟病人這樣的提問。

查出糖尿病腎臟病4期

是不是離尿毒症不遠了？

“醫生，我有糖尿病，蛋白尿、血肌酐升高，說是糖尿病腎臟病4期，是不是離尿毒症不遠了，等著＇透血＇了？”一位中年女性病人的臉上寫滿了焦慮。

“先不要緊張，這個並不是不治之症。讓我看一下您的化驗單。”毛黎明對這位首次就診的王女士進行了詳細問診、全面評估，併為其量身定製了一套中西醫結合的治療方案，同時還讓她減肥，又指導她科學飲食和運動。

半年後，王女士的尿蛋白明顯減少，腎功能趨向穩定，病情得到了控制。現在的她對於治療自己的病信心滿滿：“感謝毛醫生，我對自己的毛病有了更多的認識，我要繼續打怪獸。”

糖尿病腎臟病是慢性腎病中最難打的怪獸之一，但它其實離我們並不遙遠。2019 年國際糖尿病聯盟公佈的流行病學調查資料顯示，全球約有4.6億糖尿病人，發病率高達9.3%，其中我國的糖尿病人高達1.16億，有約三分之一的糖尿病可發展為糖尿病腎臟病，糖尿病腎臟病已成為透析的主要疾病之一。

識別糖尿病腎臟病的

早期訊號，警惕蛋白尿！

糖尿病腎臟病早期表現為微量白蛋白尿，後繼以持續性並逐漸增多的蛋白尿和進行性腎功能減退，最終進展到腎衰竭。

微量白蛋白尿和腎小球高濾過率是糖尿病腎臟病的早期訊號。一旦確診糖尿病，一定要儘早檢測和定期監測尿微量白蛋白、活動後尿微量白蛋白和腎小球濾過率。

糖尿病腎臟病一般分5期：

第Ⅰ期：腎小球高濾過期。

第Ⅱ期：正常白蛋白尿期。

第Ⅲ期：微量白蛋白期。

第Ⅳ期：臨床蛋白尿期。

第Ⅴ期：腎衰竭期。

糖尿病腎臟病起病隱匿， 如果普通尿常規檢查中檢出蛋白尿，可能已經是糖尿病腎臟病Ⅳ期甚至Ⅴ期。倘若進入大量蛋白尿期後，進展至腎衰竭的速度大約為其他腎臟病的十幾倍。所以，早期識別糖尿病腎臟病極為重要，出現微量白蛋白尿後應儘早來腎病專科門診治療，以控制或延緩病情進展。

糖尿病腎臟病人需要

做腎穿刺檢查嗎？

通常對於病史清楚、診斷明確的糖尿病腎臟病，一般是不需要做腎穿刺檢查的。畢竟腎穿刺是一種有創檢查，可能會出現一些併發症。

“要注意的是，糖尿病人出現蛋白尿或腎功能下降，並不一定就是糖尿病腎臟病。”毛黎明如是說，“也有可能是糖尿病合併了其他慢性腎臟病，或者兩者並存。這時候，治療方案和疾病預後是大有區別的。”

56歲的鄭先生，高血壓3年，糖尿病2年，1個月前檢查發現血肌酐122umol/L，半個月後出現水腫、泡沫尿，血肌酐上升到194umol/L，慕名前來就診。毛黎明醫生對病人仔細詢問、全面評估後，判斷有可能是糖尿病合併慢性腎臟病 ，果斷收治入院，最後腎穿刺明確診斷為糖尿病合併IgA腎病， 透過有效治療IgA腎病從而逆轉了鄭先生的腎功能。

毛黎明提醒，當糖尿病病人眼底檢查無明顯的糖尿病視網膜改變，或突然出現水腫或泡沫尿，或尿檢查紅細胞多，血肌酐明顯升高，一定要注意有沒有糖尿病合併其他腎臟病的可能，這種情況一般需要依靠專科醫師來鑑別，有需要腎穿刺檢查來明確下一步的診療方案。

糖尿病腎臟病的防治

是綜合性的治療

高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸，不健康的飲食結構以及吸菸、酗酒等都是糖尿病腎臟病發生進展的危險因素。控制這些因素，可以延緩糖尿病腎臟病的進展。幾個常見的問題如下：

No.1

飲食治療是最容易做到的治療方法嗎？

其實，飲食治療是最容易也最難做到的治療方法，具體要求可分為以下三點：

低蛋白飲食：攝入原則“少而精”， 即數量少、品種優。糖尿病腎臟病人每天蛋白質的攝入總量小於0.8g/kg；儘量選擇優質動物蛋白（如瘦肉類、禽肉、魚、蛋類和乳類），限制植物性蛋白（如豆類、豆製品等）。

低鹽飲食：限制鈉鹽的攝入，每天的鈉鹽進食量宜小於6g。如果有嚴重的高血壓和水腫應當小於3g。適當限制鉀的攝入量，以避免出現高鉀血癥。

低脂低嘌呤飲食：少食飽和脂肪酸和反式脂肪酸（如豬油、牛油以及奶油等），少食用高嘌呤食物（如海鮮、動物內臟、豆類和豆製品、各種酒類等）。

No.2

糖尿病出現腎臟疾病後還能繼續運動嗎？

早期的糖尿病腎臟病人運動是安全而且有益的，每週進行150分鐘中等強度（如快步行走）的有氧運動，每週至少 5天，分次進行，每次至少 30分鐘。適宜運動不但有利於減輕體重、提高體能，還能提高機體對胰島素的敏感性，降低糖化血紅蛋白水平。對於部分血糖輕度增高的病人，運動甚至可以代替降糖藥物。但對於出現大量蛋白尿，或有心血管疾病、糖尿病足、糖尿病視網膜改變的病人，運動前需要進行運動耐量評估，適當減少運動量，防止腎功能衰竭，心力衰竭、面板破潰、眼底出血等發生。

No.3

糖尿病腎臟病人一定要戒菸戒酒嗎？

吸菸是糖尿病腎臟病人蛋白尿及腎功能進展的危險因素，戒菸或減少吸菸是預防或控制糖尿病腎臟病進展的重要措施。糖尿病腎臟病人不宜飲酒，更不能酗酒。飲酒影響正常進食，不宜利於血糖控制；飲酒不利於血脂的控制，容易造成脂肪肝甚至肝硬化；對於肥胖的患者，飲酒還可能增加體重；飲酒後還可能出現低血糖，特別是使用胰島素治療的病人。

No.4

高血糖對腎臟有啥影響？

高血糖是腎臟損害的元兇。高血糖在糖尿病腎臟病的發生發展中有舉足輕重的作用，控制好血糖可以大大減少糖尿病併發症的發生率，延緩糖尿病腎臟病的進展。對於年輕且腎功能正常的糖尿病腎臟病人，將糖化血紅蛋白控制在7%以下；對老年病人或腎功能不全的病人血糖控制不能過於嚴格， “寧可高點，不能過低，適中最好”，在平衡低血糖風險的前提下，酌情將糖化血紅蛋白控制在7%~8%可能是合理的。

No.5

高血壓對腎臟有什麼損害嗎？

高血壓是腎臟損害的幫兇。高血壓導致腎臟高壓力，高灌注、高濾過引起腎功能不全。糖尿病腎臟病人，血壓控制小於140/90 mmHg；對蛋白尿較多的糖尿病腎臟病人，在權衡獲益與風險後可考慮血壓降至130/80mmHg。降壓藥物的選擇，在無禁忌證情況下，優選普利類或沙坦類降壓藥。糖尿病腎臟病人的腎衰竭的發生率隨著血壓的升高而升高，也隨著血壓的下降而降低。但要注意的是，血壓過低雖然可以進一步降低蛋白尿，但會增加心腦血管併發症風險。因此，在降血壓治療中，要避免血壓過低而導致病情加劇。

No.6

高血脂和高尿酸是糖尿病腎臟病進展的重要危險因素嗎？

是的。血脂和尿酸異常可以增加高血壓、動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的發生率。糖尿病腎臟病人的血脂控制目標值：甘油三酯小於 1.7mmol/L，總膽固醇小於5.2mmol/L，低密度脂蛋白小於2.6mmol/L，如果是心血管高危人群，則低密度脂蛋白控制更低。近期的糖尿病腎臟病診治專家共識已明確提出，糖尿病和糖尿病腎臟病人的血尿酸需要控制在正常範圍。

No.7

中西醫結合綜合治療糖尿病腎臟病效果更好？

糖尿病腎臟病中醫診斷為“消渴”“消渴腎病”。歷年來，中醫學者對糖尿病腎臟病進行了諸多的研究，毛黎明說，杭州市中醫院腎內科有多年運用中西醫結合治療糖尿病腎臟病的經驗，對於減少蛋白尿，延緩腎功能進展目前已積累了一套相對有效的治療方法，中西醫結合治療糖尿病腎臟病給病人帶來更大益處。

No.8

患者該如何對待糖尿病腎臟病？

定期篩查，早期識別，儘早進行腎病專科診治對於延緩糖尿病腎臟病的發生發展、改善病人生活質量具有重要意義。到目前為止，可能糖尿病腎臟病的治療尚無特效藥物，但是合理的綜合性的防治是可以延緩糖尿病腎臟病進展的。大家要用健康科學的心態看待糖尿病腎臟病，積極配合醫生的治療，勇敢樂觀地對待生活。

毛黎明 主任中醫師

杭州市中醫院腎內科主任醫師，杭州市級名中醫，名中醫程曉霞學術繼承人，三級專業技術人員。30年來一直從事腎病臨床工作，主持診治諸多危重、疑難病症，擅長腎臟疾病、風溼性疾病的中西醫結合診治，尤其擅長治療糖尿病腎臟病、痛風腎病、IgA腎病、高血壓腎病、慢性腎功能不全、系統性紅斑狼瘡、血管炎等。近年來主持完成臨床科研課題多項。曾榮獲浙江省中醫藥科教創新獎一等獎；杭州市臨床醫療成果一等獎；杭州市科技進步二等獎；浙江省高校科研成果獎三等獎。以第一作者撰寫發表專業論文近20篇。

門診時間（杭州市中醫院）

武林院區：週一、週四全天，週二上午

廣興堂國醫館：週三全天、週六（隔週）上午

丁橋院區：週五上午

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供稿丨杭州市中醫院

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