近在北京看了一位63歲男患者。20年前，身體無任何不適，體檢做冠狀動脈CT發現迴旋支遠端狹窄90%。301醫院一位臨床醫生認為患者爬山跑步中都無不適，做造影和支架沒有必要，患者也對支架有顧慮。20年中數次複查CT，病變基本不變。
曾吸菸，已戒十多年。飲酒也限量。有高血壓，控制很好。總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇化驗單上在正常範圍，但未堅持用他汀。無糖尿病。間斷諮詢301醫院那位醫生，堅持建議不造影，不支架。但患者並不清楚為什麼不需支架。狹窄程度達到90%的冠狀動脈病變不處理有沒有危險？又從各種資訊得知冠狀動脈造影才是金標準，只做CT不可靠。
去年11月25日，到北京名氣最大的心臟專科醫院掛專家號，被收入院，次日便做了冠狀動脈造影。手術醫生在臺上與患者溝通說，一是有狹窄病變的血管相對其他分支較小，病變在血管遠端，不做支架也行，但做通很容易，建議還是順便一次做了好。於是在病變處放了一個支架。
出院後，前三個月，自覺身體不適的情況不多，不明顯。但三個月後，開始逐漸出現全身多部位的多種莫名的症狀，甚至有些症狀難以用語言準確描述，包括：1、後頸部發硬；2、兩下頜部抽動；3、心臟有異物感；4、牙齒麻木；5、劍突下，上腹部脹痛，食慾明顯減退；6、前胸冰冷；7、早餐後和下午感覺食物向腹部頂；8、兩下肢肌肉酥酥發麻；9、肛門下墜；10、睡眠明顯變差，入睡困難，早醒；11、白日身心疲憊；12、情緒極為低落，沒有心氣，很容易煩躁。
到中日友好醫院與望京醫院多次看門診，查來查去，醫生說沒什麼異常。望京一位醫生告訴患者，有沒有心肌梗死最敏感的檢查是取血查肌鈣蛋白。患者牢記於心，只要有不適，就到距家最近的望京醫院查肌鈣蛋白，一年中查過20多次，肌鈣蛋白都不高。
患者又擔心藥物副作用，把他汀、阿司匹林、替格瑞洛先後全停了。改用藏藥，症狀有所減輕，但仍時有復發。
試用中藥，也有點效果，但殘留的全身不適仍揮之不去。
在與我溝透過程中，患者提出，支架能不能取出來，國內不行，去國外取也行。
患者又提到，有位醫生考慮到他的症狀可能與抑鬱有關，處方了一個當下最貴但並不適合他用的藥，加上勞拉西泮和艾司唑侖。那個最貴的藥一次開了20盒，用了一段後，症狀仍不緩解。
從這個患者的診治過程，我們應總結一些什麼教訓？
1、20年一直穩定的冠狀動脈病變，即使有心絞痛，只要穩定，即最近一個月與之前比不加重，支架並不化解風險，不可能預防心肌梗死，僅可緩解減輕心絞痛症狀。這位患者支架手術前20年根本沒有症狀。跑步、爬山時都無任何不適，為什麼順手牽羊給患者放置根本不需要的支架？
2、告訴病人的資訊和病歷記錄中僅有血管狹窄程度，隻字未提我在患者複製光碟上看到的來自前降支的側支迴圈。
3、患者術前20年沒有心絞痛症狀，出院診斷卻寫的是“冠心病，不穩定性心絞痛”。心絞痛是患者自身的不適，即症狀，診斷心絞痛的金標準是患者對症狀的主訴，而非CT或造影看到的血管狹窄程度。患者連心絞痛都沒有，還談什麼不穩定？
編造診斷目的也很清楚，也不全怪醫生，為了獲取醫保支付，稱騙保有些不中聽，可事實就是如此。這種編造不穩定性心絞痛診斷相當普遍。現今很少醫生花時間認真與患者溝通症狀，症狀學是診病的基礎，現今忽視的恰恰是問診環節。
4、手術後的隨訪與康復缺失，導致患者把不能停用的他汀和阿司匹林等藥物全停了。這對支架術後的患者是有風險的。
5、對術後出現的抑鬱導致的全身多部位、多種多樣的症狀不能及時識別。“雙心醫學”在大多數醫院不落地，對醫生的培訓是單純生物醫學技術，不懂不學精神心理常識。這是這位患者的病痛長時間被誤診誤治的根源。
即使最終有位醫生想到了抑鬱，為什麼不與有經驗的精神科醫生討論治療方案，而為患者處方了目前最貴的卻不對症的藥物？患者是否有必要服用多種這類藥物？處方後，患者病情未好轉，這位醫生並沒隨訪，及時和患者溝通。
6、301醫院那位醫生堅持不建議患者造影與支架，顯然是正確規範的醫療行為。但如果能把不做造影，不做支架的道理說得清楚明確，患者可能不會最終被過度支架。大醫院人滿為患，一位醫生一上午要看30-50個患者，也的確無時間解釋這些問題，這需從根本上改變大醫院高度壟斷醫療資源，使大量常見病、多發病，普遍存在的病患都湧向大醫院、專科醫院與專家門診。不僅鄉鎮、社群，連非主流三級醫院、二級醫院都門庭冷落。
我請一同出診的精神科醫生曲姍大夫一起為患者分析病與症的來龍去脈，用了一個小時的時間溝通答疑，為患者制定了綜合“雙心”治療方案。並讓患者加了我們的微信，便於隨時溝通，隨訪。
診斷的方向正確之後，關鍵是做好細節。同樣的病，沒有一個患者是一樣的，藥物的種類、劑量、療程都至關重要。隨訪和醫患互動才能個體化摸索出最最佳化治療方案，確保管控好藥物的安全性、有效性和依從性，還要指導患者做好康復的五大處方。
